南京市开具死亡医学证明书居委会证明推荐格式_居民死亡医学证明书

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正常死亡居委会证明

社区卫生服务中心：

兹有街道 居委会（姓名），（性别），身份证号码为，户籍地址为，常住地址为，于年月日

在中死亡，死亡原因：。死者直系亲属

可联系的姓名及电话号码：。

特此证明！

备注：

1、在家、养老服务机构、其他场所正常死亡的，由家属（或委托办理人）持家

属（或委托办理人）的身份证、死者的有效身份证件（身份证/护照/港澳台通

行证）、户籍证明（户口本/警署户籍证明/流动人口需提供居住证）、凭该证明，到户籍或现住地所在的社区卫生服务中心开具《死亡医学证明推断书》。

2、负责医师审核确认后，根据死亡申报材料、调查询问结果并进行死因推断之

后，详细填写《死亡医学证明推断书》中调查记录等项目，调查记录须有家

属（或委托办理人）签名，委托办理人必须携带家属委托书，并对提供的相

关信息的真实性负责。

3、非正常死亡者请派出所出具有关证明。

4、以上提供信息属实，家属签字：。

街道 居委会（盖章）

经办人：

年月日