门诊疾病诊断证明书_门诊疾病诊断证明

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医 院

诊断证明书 编号：

姓名 性别 男 年龄 8岁 就诊科室 工作单位 学生 _ 家庭住址

就诊时间：2017.0

诊断：12牙脱位：13牙外伤

建议：3个月后行种植修复术

医师： 盖章：

（备注：此证明加盖疾病证明公章后方能生效）2017 年 月 日