暂住地外伤原因证明_外伤原因及责任害证明

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暂住地外伤原因证明

居住我地，联系电话：，现居住于 区（县）街道（乡镇）社区（村组）门牌号（无门牌号的，居住房主姓名：，联系电话：），于 年 月 日，在 区（县）街道（乡镇）社区（村组）路段，因 原因受伤。

特此证明。

出具证明人姓名（签字）： 暂住地居委会固定电话：

居委会（盖公章）

年 月 日