居委会死亡证明格式_居委会死亡证明

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编号：南字第号

居委会证明

兹有我居委会户籍（常住）居民，性别，年龄 岁，身份证号码为，户籍地址，现住地址，死者家属自报于 年 月 日因（死因分类：疾病、年老、其他原因）在（死亡地点）死亡，家属对死因无异议，初步判断死因无可疑，请协助办理死亡登记手续。

特此证明。

申报人姓名： 申报人与死者关系：

申报人身份证号码： 年龄： 联系电话： 申报人签名：

出证人签名： 出证单位盖章：

2015年 月 日

注：此证明一式二份，一份给申报人，一份居委会存档