新型农村合作医疗病人报销医疗费用证明书_农村医疗保险报销证明

2020-02-26 证明 下载本文

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新型农村合作医疗病人报销医疗费用证明书

(供农村医疗救助对象申请医疗救助时专用)

户主姓名___________患者姓名____________性别__________年龄________患者与户主关系_______________________医疗就诊证号码_________________五保证、低保证、优抚证编号或身份证号码:___________________住址:___________乡(镇)___________村村名组________(注:集体供养的五保户住址填敬老院名称___________)住院医院_____________诊断疾病名称______________住院总费用____________元,经审查,符合本县新型农村合作医疗报销规定的费用_______________元,减去门槛费____________,按______________比例补偿,实际补偿金额_______________元。

特此证明

合作医疗管理办公室(章)

年月日

新型农村合作医疗报销

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