医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表（材料）_出生医学证明首次签发

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附件12：

医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表

编号：

附件11：

亲 子 关 系 声 明（新生儿姓名），（性别）

是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。母亲姓名：出生年月：

国籍：民族：

现居住地：联系电话：父亲姓名：出生年月：

国籍：民族：

现居住地：联系电话：出生时间：年月日时

出 生 地： 重庆 市 巴南 区乡（镇）村

由(接生人员姓名)接生,与新生儿关系因原因,未在医院出生。出生时新生儿状况：

1、好

2、一般

3、差

以上情况若不属实，愿意承担法律责任。

母亲签章（指印）：身份证号：日期：年月日

父亲签章（指印）：身份证号：日期：年月日（或监护人签章）：日期：年月日）

证明人签章（非亲属两人以上，按指印）：证明人与新生儿关系：日期：年月日

所属街道（社区/村委会）签章：

日期：