居民死亡医学证明书[1]_居民死亡医学证明书

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居民死亡医学证明书

第一联：填写单位存根

居 民 死 亡 医学证明书存根 编号NO054210

1第二联：填写单位加盖印章交给疾病控制部门

居民死亡医学证明书

编号 NO054101

以下内容必须用正楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。卫生局、公安局、民政局印发

（以下由统计人员填写）

根本死亡原因：ICD编码：统计分类号： 损伤中毒的外部原因：B编码：统计分类号：

第三联：派出所存根

居民死亡医学证明书

居民死亡医学证明书

编号：NO054210

1调 查 记 录

第四联：殡仪馆存根

填写说明

1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。

2、常住户口地址：应按户口簿上登记的地址填写完整、包括住处的具体门牌号码。

3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

4、致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第I部分（a）中填写最后造成死亡的哪个疾病

诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第II部分中填写那些与第I部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。

5、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第I部分（a）

中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省级（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院、其他依次类推。