遗失证明书_毕业证明书遗失办理

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遺失證明書

本人出生於年月日，不慎遺失

()里中畢證字第號之國﹝高﹞中畢﹝修﹞業證書，申請補發，特此證明．

此致

苗栗縣西湖國民中學

學生簽章：

身分證統一編號：

學生家長或監護人：

身分證統一編號：

住址：

中華民國年月日