工亡职工生前供养亲属证明_工亡供养亲属关系证明

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工亡职工生前供养亲属（抚恤对象）

证 明

兹有我（村、居委会）村（居）民姓名 性别 出生年月 身份证号码，于 年 月 日在（单位）因工死亡，其生前供养的亲属（抚恤对象）为：

1、配偶（姓名： 性别： 出生年月： 职业： 身份证号码： 现住址： 生活来源：）；

2、父亲（姓名： 性别： 出生年月： 职业： 身份证号码： 现住址： 生活来源：）；

3、母亲（姓名： 性别： 出生年月： 职业： 身份证号码： 现住址： 生活来源：）；

4、子女：

（1）姓名： 性别： 出生年月： 职业： 身份证号码： 现住址： 生活来源： ；

（2）姓名： 性别： 出生年月： 职业： 身份证号码： 现住址： 生活来源： ；

（3）姓名： 性别： 出生年月： 职业： 身份证号码： 现住址： 生活来源： ；

5、其他亲属：

（1）姓名： 性别： 出生年月： 职业： 身份证号码： 现住址： 生活来源：，与工亡职工关系： ；

（2）姓名： 性别： 出生年月： 职业： 身份证号码： 现住址： 生活来源：，与工亡职工关系： ；

（3）姓名： 性别： 出生年月： 职业： 身份证号码： 现住址： 生活来源：，与工亡职工关系：。

特此证明。

户口所在地村、居委会（盖章）

年 月 日

户口所在地乡（镇）政府或街道办事处（盖章）

年 月 日