出生医学证明申请表_出生医学证明申领表

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出生医学证明申请表

Birth Certificate Application

______________市卫生局（办）第号年 月 日

（证件专用章）

汕头市基层医院补登出生证明声明书

兹___________居委会村民姓名:_________身份证号

码:_________________________其妻姓名: _________身份证号

码:_________________________在_____年_____月_____日在________医

院产下一___婴,婴儿姓名________因外出务工未能及时办理,现申请补办出生医学证

本人提供的婴儿材料及本人身份证明真实有效，非买卖所得，否则自行承担由此引起的法律及经济责任，与任何人无关。

新生婴儿姓名：，性别：，出生于年月日，民族：汉，系（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。

居委会盖章:

日期：