出生医学证明申领表_出生医学证明申请表

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出生医学证明申领表

一、填表须知

1、《出生医学证明申领表》是开具《出生医学证明》的凭据，为保障您及新生婴儿的合法权益，请认真填写。

2、请使用钢笔（蓝黑墨水）或碳素笔正楷字体填写，保证提供证件真实有效。

3、提交《出生医学证明申领表》时必须出示父母双方身份证件原件及复印件（包括《居民身份证》、军官证和护照）。

二、以下内容，由新生婴儿接生者填写，当班医生见证签字：

婴儿母亲姓名：婴儿父亲姓名：婴儿性别：男女

家庭住址：婴儿出生时间：年月日时分出生孕周：周健康状况：良好一般差体重：克身长：公分接生者签名：医生签名：

三、以下内容由新生婴儿父母或监护人填写：

新生婴儿姓名：性别：婴儿出生时间：年月日时分 声明：

1、本人已阅读过杏西医院关于规范出生医学证明签发工作的通知，且提供的身份证明材料真实有效，否则自行承担法律责任。

2、新生婴儿出生医学证明上的家庭住址栏选择随：父亲母亲。

3、因原因，无法提供父亲信息。（如无需填写此项，请用横线删除）

母亲签名：电话：日期：

父亲签名：电话：日期：

母亲身份证复印件黏贴处：父亲身份证复印件黏贴处：