基本公共卫生服务重点人群未体检证明_基本公共卫生重点人群

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乡（镇）基本公共卫生服务重点人群未体检证明

村（个人编号：）系（□65岁及以上老年人、□高血压、□糖尿病、□重性精神病），按照《基本公共卫生服务规范》要求，应每年为其提供一次免费体检，现因，未能体检。

签字（本人、家属、监护人）： 村医签字（盖章）：

年 月 日

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乡（镇）基本公共卫生服务重点人群未体检证明

村（个人编号：）系（□65岁及以上老年人、□高血压、□糖尿病、□重性精神病），按照《基本公共卫生服务规范》要求，应每年为其提供一次免费体检，现因，未能体检。

签字（本人、家属、监护人）： 村医签字（盖章）：

年 月 日

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乡（镇）基本公共卫生服务重点人群未体检证明

村（个人编号：）系（□65岁及以上老年人、□高血压、□糖尿病、□重性精神病），按照《基本公共卫生服务规范》要求，应每年为其提供一次免费体检，现因，未能体检。

签字（本人、家属、监护人）： 村医签字（盖章）：

年 月 日