出生医学证明书存根 长春信息港_病情证明书及存根

出生医学证明书存根 长春信息港由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“病情证明书及存根”。

第一

联

出生医学证明书存根年月日 ┌────────────────┬──────┐ │ 婴儿姓名：│ 姓别│ ├────────────────┴──────┤ │ 出生日期：年月日│ ├───────────────────────┤ │ 出生地点：│ ├────────────────┬──────┤ │ 父亲姓名：│年龄│ ├────────────────┴──────┤ │ 工作单位：│ ├────────────────┬──────┤ │ 母亲姓名：│年龄│ ├────────────────┴──────┤ │ 工作单位：│ ├───────────────────────┤ │ 户主地址：│ ├───────────────────────┤ │ 接生者（盖章）│ ├───────────────────────┤ │ 接生单位（盖章）│ ├───────────────────────┤ │ 婴儿母亲签字：│ └───────────────────────┘

出 生 医 学 证 明 书

省市区（县）街道（乡）ＮＯ：

第二联

┌────┬─────┬───────┬────────────────── │婴儿姓名││性别：1男、2女│出生日期年 月 日

├────┼─────┴───────┼────┬───────────── │出生地点││出生孕周│周 ├────┼────┬───────┬┴────┴───────────── │出生体重│克│畸形：1无、2有│畸形种类：

├────┼──┬─┴───────┼─────────────────── │父亲姓名│││12349 │││出生年月年月 日│文化程度：大学、中学、小学、文盲、不详 ├──┬─┴──┼──┬──┬───┴┬────────────────── │职业││民族││工作单位│

└──┴────┴──┴──┴────┴───────────────── ┌────┬──┬─────────┬─────────────────── │母亲姓名│││12349

│││出生年月年月 日 │文化程度：大学、中学、小学、文盲、不详 ├──┬─┴──┼──┬──┬───┴┬────────────────── │职业││民族││工作单位│

├──┴────┴┬─┴┬─┴────┴────────────────── │计划生育：是、否│胎次│123456

│││分娩方式：自然、臀助产、臀牵引、胎吸、产钳、剖腹产 ├────────┴──┴───────────────────────── │产时并发症：0无、1子痫、2产后出血、3滞产、4胎盘滞留、5子宫破裂、6胎膜早破 │7其他

├──────────┬────────────────────────── │接生者签字：│接生单位（盖章）：

├──────────┼────────────────────────── │婴儿母亲签字：│家庭住址：

└──────────┴──────────────────────────填报表日期：年月日