医疗广告审查申请表审查证明(报)_医疗广告审查证明表

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附件1：申请受理号：渝卫医广受[2009]号

医疗广告审查申请表

申请日期：2009年8月12日

法定代表人签名： 吴天平医疗机构（盖章）

2009年8月12日

（注：埴报医疗广告审查申请表时应一并埴报医疗广告成品样件表）

医疗广告成品样件表

提交日期：年月日

注：

1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。