接生记录证明书_接生情况证明

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接生记录证明书

由于原因，婴儿于年月日时分，在本省市县（区、市）机构、街道（乡镇）社区（村），由（单位或姓名）为孕妇接生名性活婴。

出生孕周健康状况：良好□ 一般□差□ 体重克，身长公分--------------------------母亲姓名国籍民族身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍地址：市县（区、市）街道（乡镇）社区（村）现住地址：市县（区、市）街道（乡镇）社区（村）------------------------父亲姓名国籍民族

身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍地址：市县（区、市）街道（乡镇）社区（村）

现住地址：市县（区、市）街道（乡镇）社区（村）---------------------------接生人员姓名（签名）：联系电话（手机）：

身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

---------------------------在场证明人签名：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 在场证明人签名：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构盖章：