舟山市补发出生医学证明申请表_出生医学证明补办表格

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舟山市补发《出生医学证明》申请表

母亲姓名：出生日期年 月 日，身份证号： 父亲姓名：出生日期年 月 日，身份证号：

补《出生医学证明》者姓名：出生日期：年 月 日，出生医院（卫生院）名称：

原《出生医学证明》失掉原因：遗失、毁掉、其他 要求补发《出生医学证明》原因：申报户口、其他

申请者签名（母亲）

（父亲）

年月日

办理补发《出生医学证明》顺序：

到当地妇幼保健机构领取本申请表并填写完整到原接生单位开具“补发《出生医学证明》证明书”到村民委员会（居委会）签署意见到乡镇（街道）签署意见到当地派出所签署户籍情况意见（如该人为计划外出生的到当地 到当地妇幼保健机构（即领取本申请表的单位）办理补发手续（父母双方须带身份证、结婚证）。

各妇保机构经审核符合条件的补发《出生医学证明》，本申请表留下与“补发《出生医学证明》证明书”一起存档。