上环证明样本_贵阳上环证明样本

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样本一：

__________医院妇产科编号：__________姓名：__________

诊疗卡号：__________性别：__________诊断日期：__________

诊断：于__________年_______月_______日在我院妇产科放置T型避孕环一枚。

已经放射性透视确认。

其他：不适随诊。

医生签名：____________________

样本二：

兹有________乡________村，户主________之妻________于________年________月________日在我卫生院行节育环放置术。