观根本原因分析法,有感_根本原因分析法观后感
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《根本原因分析法》观后感
RCA 根本原因分析法提倡建立“持续改进”的企业文化，有效促进了企业内部对话与团队协作。RCA 通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及会引发该事故再次发生的潜在原因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题，实现“主动性维护”。RCA 既能用于作处理突发的重大事故，又可用于处理长期出现的异常状态。
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。
RCA主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责，找出预防措施的工具。根本原因：导致医疗护理执行失效，或其结果不如预期最基本的原因。根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系原因的流程。
RCA的核心价值：避免未来类似事件再发生；最终成果要产出可行的“行动计划”；营造安全文化的过程之一。
需进行RCA分析的事件1.警讯事件2.医院发生医疗不良事件、迹近错失事件，或未酿成伤害之事件，而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。3.每月个人相同意外事件
发生达2次以上者。4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。
RCA成功要素：、领导阶层的支持与参与
2、团队运作的实际功能发挥
3、以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化。
医疗护理工作环环相扣！医疗护理安全人人有责！任何阶段、任何工作人员都是关键！
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