骨肉瘤大剂量化疗的护理体会曾_患者的化疗护理体会

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骨肉瘤患者大剂量化疗的护理体会

骨肉瘤是儿童及青壮年最常见的骨原发性恶性肿瘤，发病率约为每百万人口2～3 例[1]。20世纪80 年代初，Rosen 利用骨肉瘤患者术前制定假肢等待的时间，在术前即开始应用化疗，逐渐形成了新辅助化疗概念，从而为原发骨肉瘤患者的治疗带来了革命[2]。Bacci 等[3]报道采用系统的术前术后化疗辅助手段治疗骨肉瘤，3年生存率由原来的20%提高至82%。因此，新辅助化疗的概念得到广泛的认可，目前已成为骨肉瘤治疗的标准模式，它在改善患者长期生存的同时增加了保肢手术的可能性。1化疗方法

新辅助化疗：①氨甲喋呤(MTX)8～12g/m2静脉滴注(6h)，长春新碱2mg静脉滴注，辅助甲酰四氢叶酸钙(CF)6～15mg肌肉注射6h/次，共12～15次。(于MTX静脉滴注结束后2～6h开始)。②阿霉素(ADM)60mg/m2静脉滴注(8h)第8～9天。③顺铂(DDP)120mg/m2静脉滴注第10天。④异环磷酰胺3g/m2·d。静脉滴注(1h)第17～21天辅助美司那(Mesna)600mg/m2静脉滴注3次/d，(于IFO用药后0、4、8h)。6周为1周期，术前化疗2周期后手术，术后2周再化疗3周期。2 一般护理

2.1 营养护理 文献报道约有40%～80%的癌症病人伴有不同程度的营养不良[4]。临床上使用的抗癌药多数可引起胃肠道反应。化疗病人的营养需要：癌症病人蛋白每日的需要量为115g/kg，应占总热量的20%～25%，化疗病人需增加蛋白质至2g/kg 以上，碳水化合物每日需要量约350～500g/kg，维生素C每日1000u，维生素E也要适当补充[4]。在化疗期间，除对症使用抗呕吐及促进食欲的药物外，应特别注意病人的食欲，营养不良的预防较逆转更容易。在化疗前选用蛋类、乳类、禽类及豆制品等食物[5]，多食含维生素及碳水化合物的食物，对呕吐剧烈者，可给予冰块或果汁冰块，铂类化疗药可损害病人味觉，可出现口中金属味，应指导病人食入能缓和口中苦味和金属味的滋味浓厚食物，如鱼、海藻类食品。对恶心呕吐者建议在化疗前2h 内避免进食，治疗后少量多餐，腹痛、腹泻者应食含钠、钾的食物，如香蕉、去脂肉汤，少食产气食物，如豆类。

2．2 便秘的护理 便秘是晚期肿瘤常见症状，如应用麻醉止痛剂，使肠蠕动受到抑制，某些化疗药物如长春新碱的神经毒性所致的肠麻痹。应评估便秘的原因，定时入厕，膳食含有适量的纤维素，如3d无大便，可口服缓泻剂，对于大便干硬，有便意者可外用开塞露，达到软化粪便，刺激肠蠕动，一般在15～30min 内起效。5d 无大便者，可给予灌肠[6]。3 化疗不良反应的观察及护理

3．1 骨髓抑制的护理 化疗过程中骨髓抑制常有发生，导致白细胞、红细胞、血小板3个系统发生造血障碍。机体处于易感染、贫血、出血倾向[7]。由于个体差异，中性粒细胞在110 ×109 /L 以下时，发生感染的几率增高，容易发生肺炎及败血症等严重感染。对易感病人应施行保护性隔离，病房消毒应每日2次，防止同室病友之间交叉感染。加强口腔、皮肤护理，根据情况按时给予抗生素，血象低者给予升血针剂，如瑞血新连续3d皮下注射，临床效果好。贫血时为减少氧耗，需少活动。为改善贫血可输入红细胞，使血红蛋白达80～90g/L，有出血倾向，应认真观察，发现点状出血或鼻齿龈等异常症状要及时处理。

3．2 胃肠道反应的护理 呕吐是将胃内容物或部分小肠食物不自主经贲门、食道逆流出口腔的一种复杂的反射动作[8]。恶心呕吐是化疗最严重的副反应之一，如没有止吐治疗，大约有60%～80%的患者会出现恶心呕吐，即使止吐治疗，仍有40%～60%的患者出现这种副反应，止吐治疗的目的是来预防或者减少与化疗有关的恶心呕吐的频率和强度。恩丹西酮是一种高效低毒的5-羟色胺受体阻滞剂，从而阻断恶性化疗引起的5-HT3 释放导致的呕吐反射，其与地塞米松连用能显著地增加顺铂止吐作用，枢丹可有效阻断呕吐反射中外周神经元突触前5-HT3 受体兴奋，从而明显预防化疗引起的呕吐，静脉给予高浓度胃复安可控制呕吐。654-2 能解除胃肠道痉挛改善微循环、控制胃肠蠕动，从而起到间接止吐作用。另外刺激足三里、内关等穴位也可减轻胃肠不适的作用。治疗前纠正病人不正确的认识可减少恐惧和焦虑的产生。张师前指出，给予病人有关可能出现的治疗副反应及机体感受等信息，通过保证和解释达到消除疑虑和错误的概念，帮助病人树立信心。保持环境的舒适[9]。请行为学专家进行心理治疗，如系统脱敏疗法使病人放松，还可以利用催眠，意念想象等方法抵消条件刺激。

3．3 大剂量化疗引起黏膜并发症的护理 大剂量化疗可使肠道上皮细胞发生水肿、坏死、脱落等炎症反应，从而刺激肠道蠕动加快，引起腹泻。严重腹泻引起脱水，可危及生命。因此在化疗期间应密切观察病人是否发生腹泻及腹泻的程度，并根据情况补充水、电解质保持酸碱平衡。口腔黏膜炎是化疗过程中极易出现的一种并发症，主要表现为口腔内自发性剧烈烧灼痛。有许多患者表现为咽、食道、胃部的不适，以致不能吞咽食物。保持口腔健康，定期检查，有牙龈炎、龋齿要及时治疗。化疗时，在静脉推注化疗药物的同时给于口腔冷却，使口腔内血管收缩，减少抗癌药到达口腔黏膜的量可以降低口腔溃疡的发生率[11]。可用黄柏、五倍子、马鞭草、儿茶、连翘、冰片加入400～500ml 水煎成200～300ml，装无菌瓶备用，诸药合用有较好的防治口腔炎作用[12]。若口腔合并感染，可用生理盐水40ml 加庆大霉素8万单位、地塞米松5mg 雾化吸入，必要时加吸氧，可促进黏膜愈合[13]。口腔糜烂、疼痛无法进食者，可在进食前用普鲁卡因含漱或地卡因喷洒局部麻醉，减轻疼痛后进食[14]。如发生口腔溃疡可用生理盐水漱口，采用卵黄油涂抹[15]。

3．4 化疗药物的外渗及处理 静脉安全使用计划：穿刺部位应由远而近避开大血管或做过放射治疗的肢体，有不适或疼痛即使没有外渗的迹象，也应停止药物注入，按抗癌药外渗予以处理。强刺激药物给药过程中，必须在床旁监护直至药物输入体内。渗漏的处理：外周静脉输注外渗处理程序，根据需要在原位保留针头，在严密无菌操作下接一注射器进行多方向穿插作强有力抽吸，尽量吸出局部外渗的残液。通知医生指导进一步处理，使用稀释剂或解毒剂，冰敷局部，局部普鲁卡因加地塞米松封闭[16]，用硫酸镁湿敷，直至肿痛消失。如皮肤破溃，可按烧伤疗法护理，局部涂以湿润烧伤膏[17]，必要时按换药处理。减轻局部不适的方法：外周静脉滴注强刺激化疗药，可致不同程度静脉炎。临床上使用马铃薯薄片敷在静脉走行处，数小时后原发红处静脉逐渐恢复正常，外周静脉施以血管冰敷可有效减轻疼痛，保护静脉，减少静脉炎的发生[18]。另外用大黄、玄参、天花粉、丹参等组成复合方剂外搽可预防化疗病人静脉炎的发生[19]。4 疼痛的护理

4．1疼痛是肿瘤病人最常见的痛苦之一，癌症疼痛的控制已经成为世界性的问题[20]。疼痛的评估疼痛是一种主观感觉，不是客观体征。护士应评估疼痛并将其传达给医生，报告疼痛治疗的效果，对治疗方案提出建议。病人的自诉也被认为是最好的研究指标，医护人员应接受病人的诉求，给予适当的处置。

4．2 止痛原则实行世界卫生组织的三级止痛原则，口服途径便于患者长期服药。中[10]重度疼痛应用吗啡口服可达到98%的疗效。按时给药、按阶梯给药，用药个体化。在化疗方面，由于新化疗方法的不断增加，伴随护理问题不断扩展。为提高患者的生命质量，我们要从不同患者的个体、精神方面，社会发展的不同阶段等进一步研究探讨。

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