【CHINC】陈国强：电子病历系统功能应用水平5级创建体会_电子病历的应用意义

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【CHINC2015】陈国强：电子病历系统功能应用水平5级创建体会

陈国强，江阴市人民医院副院长。在本次大会“电子病历分会场”作了题为“电子病历系统功能应用水平5级创建体会”的精彩演讲。主要结合医院信息化建设的实践，阐述了创建电子病历系统功能应用水平5级的必要性，并介绍了创建电子病历系统功能应用水平5级的体会。

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江阴是一个县级市，是位于长江下游的经济重镇，新兴滨江港口城市。江阴市人民医院是百年老院，始建于1897年，现为东南大学医学院附属医院、南通大学附属医院、徐州医学院江阴临床学院，是一所集医疗、教学、科研、预防保健、康复为一体的综合性三级乙等医院。医院占地面积不大，约5.7万平方米，分东区和本部两个区，编制床位1500张，设计开放床位2158张。曾荣获全国百佳医院、全国综合医院中医药工作示范单位、全国医院院务公开示范点、江苏省基本现代化医院等荣誉。

我院信息化起步较早，全面建设始于1997年，至今已经形成以万兆光纤为主干、千兆到桌面的医院局域网为基础、以服务病人为中心、以临床医疗信息为主线、以提高管理水平为目标、以集成平台为核心，满足区域医疗卫生信息化、集临床和医院管理为一体的数字化平台。医院信息化建设方案主要是一个中心、两网两卡、五大平台。一个中心即数据中心，两网即内网和外网，两卡则指市民卡的一卡通和外来人口使用的江阴市统一就诊卡。另外还有一张是我们医院的员工卡。五大平台包括：医疗业务平台、医疗业务平民、客户服务平台、知识协作与管理平台、供应链管理业务平台。我院信息化投入较大，累计投入已超过6个亿，占到了业务收入的1.2%。

下面是我院的网络拓扑图，所有的原来的服务区、交货区，都可以用它来做备份。

我院有三个数据备份，一个是存储应用容灾架构，这是我院信息化建设的主要内容，包括短信服务平台、服务器管理平台等。比如叫号系统，预约有几种方式，包括电话、网上、微信预约广告。还有一卡通系统。另外就是临床信息管理系统，即CIS，包括门诊医生工作站、住院医生工作站、电子病历系统等。区域卫生信息化建设方面我院进行的也比较快，已经完成区域WLIS、区域WPACS、区域ECG、区域供应市消毒配送与质量追踪管理系统、区域体验管理信息系统。

下面是电子病历系统功能应用水平分级评价的方法。电子病历系统主要是考察和度量各个医院机构的电子病历应用所达到的水平，使医院能评估自己所处的位置；第二，给出了一个电子病历系统建设的路线图或发展指南，医院能明确的了解各个阶段电子病历应当实现的功能，可用于指导医院机构沿着正确的发展路线建立电子病历系统；第三，引导电子病历相关系统的开发商更好的开发相应的电子病历产品。所以说，电子病历分级评价不是一个硬性的规定。从医院信息化角度来讲，从电子病历建设的本身角度来讲，我觉得非常有必要来做这件事。

电子病历功能发展有四阶段：第一个是数据采集阶段，第二个是数据共享阶段，第三个是智能支持阶段，第四个是区域共享阶段。评价分级有0到7级，0级就是没有形成电子病历系统，第1级是部门内部初步数据采集，第2级是部门内数据交换，第3级是部门间数据交换，初级医疗决策支持，第4级是全院信息共享，中级医疗决策支持，第5级是统一数据管理，病历书写智能化，第6级是全程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持，第7级是完整电子病历系统，区域医疗信息共享。

评价的范围和主要内容，电子病历不像等级医院评价一样，等级医院只要病房里有一个移动护理就可以了，但是电子病历的比较还是客观的，它的评价分为系统功能的状态，就是功能有没有达到；第二是电子病历系统有效的应用范围；第三是电子病历系统应用的基础环境。电子病历评价的项目主要是有9个角色37项。评价的最低项目数，总的考察项目是37项，基本项是21项，选择项是16项，选择项至少要达到8项，就是一半以上，这个是最低的标准。电子病历应用等级评价的确定方法，一个是电子病历系统评价总分，第二是基本项目实现情况，第三是选择项目情况。评价的重点：一是电子病历实现的功能考察，就是系统功能，包括：第一基本项必须全部满足，第二选择项满足最低数量的要求，第三是满足本级以下全部功能。二是所实现系统功能应用范围的考察，就是有效应用：第一是基本项不低于80%，第二是选择项不低于50%。

电子病历系统项目功能评价方法：第一，在标准中，每个项目下面都列出0到7个各个等级详细的功能要求，评分时，每个项目的等级数就是这个项目平分的分值，即0级就是0分，等级越是高度，所获得的分数也越高。第二，在进行项目功能评分时应注意，必须是在该项目等级功能完全实现以后才能够得高等级的评分，也就是说，某个项目的低等级的工作没有实现，那么高等级功能要求所列的内容即使实现，也不能得到高等级的功能分数。比如达到了5级标准，但4级里面的标准没有达到，就不能评5级。第三，对电子病历有效应用的考察主要是看医院发展在医疗流程中大范围的应用了电子病历系统的各个功能。第四，标准中考察有效应用的具体方法就是收集医疗过程中考察项目各个级别应用人数，通过这个人数与应该应用的全部人数进行比较得到一个比例，用这个百分比表示有效应用。比如护理记录单，全院的出院病人是多少，多少病人是有电子病历护理记录单，比例是50%还是80%。各个等级最低总分占满分的比例，比如总的考察项目是37项，最低平分就是140分，也就是说最低要达到140分。

综合评分，对医疗流程中各个项目都可以进行功能评价和应用范围评价，从而得到功能评分和应用范围评分，将这两个评分进行相乘就能知道这个项目所达到的功能与应用范围的情况，最后得出综合评分。电子病历分级评价的流程有四个：自评阶段，网上自评阶段，审核阶段，数据上传。传上去的数据有问题，会网上提示，要再补充。所以有一个数据质控。

第四方面内容是电子病历系统功能应用水平的创建体会。建设五级电子病历的总体思路：在现有医院信息化基础上查漏补缺，补充欠缺系统，完善现有功能，整体达到五级水平，业务导向，紧扣标准，统一规划，分步实施。以医生工作站为基础，以电子病例为核心，通过医院集成平台对各种医疗信息进行全面集成、共享与利用，通过临床数据中心实现医疗数据统一管理，通过移动医疗的应用实现医嘱的全程闭环管理，以临床知识库提供全过程的辅助诊疗决策支持。这个是评价的步骤，一个是分级评价的自评，建设方案，项目实施，评价结果上报等等。我们是全院全员发动，作为中心工作抓。还制订了实施方案，分解任务，落实责任。组织人员外出考察，去上海吴泾医院等进行参观。还请国内的信息专家进行辅导，进行电子病历系统的自评，进行五级电子系统的实施工作，每个礼拜有周报。系统上线以后，汇总标准，定期梳理条款，对系统的角色和检查功能做进一步的审查。

临床知识库的系统构建和应用，我们有44419条的疾病规则，医生在开医嘱、申请单、查阅报告时，系统会自动根据病人的既往病史、性别、年龄等给出主动提示，医生还可以访问疾病和诊疗指南，临床技术操作规范等。还有一个是临床知识库系统的整体架构，里面有知识接收、解释推理引擎、知识规则库、知识本体。第二块主要是CDR，数据中心，数据中心有三个部门，一个是辅助管理上的检查，还有一个就是病历浏览器。CDR本身的结构就是把临床及时的数据来源录入电子病历，生成以后进入数据仓库里，经过数据的清洗再处理，然后分类，最后出来数据的应用。

电子病历分级评价的体会，一个是电子病历系统各功能发展要全面，不能有明显的短板，二是已有的功能要充分用起来，第三有一个核心供应商，协调难度小。