中线结构移位不明显的重度颅脑损伤诊治体会专题_重度颅脑损伤治疗体会
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中线结构移位不明显的重度颅脑损伤98例临床分析
曾松，梁子聪，陈进，庞永通，覃乃燊 作者单位：广西浦北县人民医院神经外科，广
西浦北
535300
【摘要】 目的 观察中线结构移位不明显的重度颅脑损伤治疗的效果，总结救治经验，以期提高救治水平，提高治愈率。方法 对我院8年来收治的98例中线结构移位不明显的重度颅脑损伤的病人进行回顾性分析。结果 98例病人死亡31例，45例手术治疗，死亡13例，保守治疗53例，死亡18例。结论 中线结构移位不明显的重度颅脑损伤预后差，死亡率与残废率高，针对不同病例的临床表现和CT征象，决定手术与否，以期取得更好的临床效果。
【关键词】 脑外伤；中线结构；治疗
中线结构移位不明显的重度颅脑损伤患者，临床并不少见。我院于2002年2月～2009年12月收治98例经CT证实无明显中线结构移位的重度颅脑损伤患者，根据病情采用手术或保守治疗。现就治疗中的体会总结如下。
一、资料与方法一般资料 ：全部98例患者中，男65例，女34例；年龄8～75岁，平均（31.5±6.2）岁，受伤至入院时间1～8h，平均2.5h。致伤原因：车祸伤65例，坠落伤17例，打击伤11例，跌伤5例。临床表现 ：本组病例入院时均有不同程度意识障碍，按格拉斯哥昏迷评分（GCS）（3～5分）27例，（6～8分）68例，（9～13分）5例；双侧瞳孔等大53例，双侧瞳孔不等大35例，双侧瞳孔散大10例。CT表现：全部病例中线无明显移位或轻度移位，其中弥漫性双侧大脑半球肿胀合并有蛛网膜下腔出血，脑室、脑池受压变小或消失32例；脑挫裂伤合并两侧脑内小血肿28例；双侧脑挫裂伤伴薄层硬脑膜下或硬脑膜外血肿22例；一侧明显脑肿胀合并对侧脑挫裂伤、薄层硬膜下血肿16例。
2、治疗措施：（1）保守治疗：GCS ≥8分，第三脑室及基底池尚存在，中线结构无移位53例。包括控制颅内高压，防止脑水肿, 脑神经营养剂，吸氧, 亚低温治疗，预防感染，防止各系统并发症及早期营养等治疗；（2）单纯硬膜下或硬膜外血肿清除术，GCS＜8分，外伤时间＜4小时，中线结构无移位或轻度移位，无瞳孔散大17例。28例入院后先采用保守治疗，主要的措施为保持呼吸道通畅，充分吸氧，必要时施行气管切开及应用呼吸机辅助呼吸，脱水治疗，严密观察，24内复查CT。保守治疗过程中，例意识加深，血肿扩大，脑中线移位加剧，行手术，手术采用标准脑外伤大骨瓣开颅手术[1]。
二、结果
格拉斯哥治疗结果量表（GOS）：保守治疗组Ⅰ级死亡18例，Ⅱ级植物生存1例，Ⅲ级重残9例，Ⅳ级中残11例，Ⅴ级良好14例；手术组Ⅰ级死亡13例，Ⅱ级植物生存1例，Ⅲ级重残12例，Ⅳ级中残8例，Ⅴ级良好11例。总死亡率为31.6%。11例死于呼吸衰竭，12死于脑功能衰竭，8例死于肺部感染。
三、讨论
重度颅脑损伤多为对冲伤，受损部位多，创伤范围广，病情重，往往同时合并有脑肿胀，脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血及硬脑膜下（外）或脑内血肿。颅脑CT的中线结构是否移位和移位的程度一直是神经外科医师选择治疗方案的重要参考依据[2], 而造成重度颅脑损伤无明显中线结构移位主要伤后两侧大脑半球的压力基本均等，常见几种原因:(1)双侧额颞底部挫裂伤血肿形成以前；(2)颅内多发血肿；(3)双侧的急性硬膜下血肿,或者伴有硬膜外血肿。(4)急性弥漫性脑肿张。(5)中线结构部位的损伤(原发性脑干损伤或弥漫性轴索损伤)。
除了明显需要手术的外，尚有一些患者做或不做手术，与医师的临床经验密切相关，目前尚无统一意见。本组病例经χ2检验统计学检测，手术与非手术治疗预后差异无显著性（P＞0.05），因为不同的患者，其原发性脑损伤程度及颅内血肿情况不同，其治疗方案亦不同，而且在实际工作中，我们应根据患者的临床表现及CT征象，并结合一定临床经验进行选择相应的治疗方案。尤其中线无明显移位(移位≤5mm)[3]的患者,仍存在手术减压的必要性，其手术指征的掌握以及手术方式的选择，值得神经外科医生探讨。
在临床治疗过程中，我们体会如下几种情况：（1）患者GCS评分高，颅内血肿较大，有明显的占位效应，脑挫裂伤相对较轻的；（2）单侧大脑半球肿胀，或合并有硬脑膜外或硬脑膜下血肿，对侧受伤相对轻；（3）双侧有血肿，中线有轻度移位，瞳孔尚未散大，GCS评分5-8分。手术治疗效果相对较好
下列情况，以非手术治疗为主：（1）患者年龄偏大，身体条件差，有合并症不能耐受手术的；（2）深昏迷，需要呼吸肌辅助呼吸，双侧病理征阳性；（3）血肿或肿胀压迫造成双侧瞳孔散大，脑疝已近晚期；（4）脑挫裂伤严重或脑弥漫性轴索损伤，无血肿或有小的出血灶，CT中线无移位，GCS评分＜5分；（5）CT示弥漫性脑肿胀，无明显出血及挫裂伤部位不明确的，中线无移位。但我们要根据病情随时复查CT，如出现继发血肿，中线有移位，则考虑手术。
手术方法 本组有17例采用单纯硬膜外或硬膜下血肿清除术，由于血肿压迫或覆盖大脑半球，造成大脑半球多条浅静脉，导致脑淤血肿胀[4]。术后CT复查脑肿胀均明显改善，避免二期颅骨修补的痛苦。28例行延期的手术全部采用标准脑外伤大骨瓣开颅手术。主要清除血肿，去除破碎脑组织，去骨瓣减压，甚至切除部分额、颞极，缓解部分颅内压，且切开硬膜后可按术中脑肿胀的程度取颞肌筋膜或帽状腱膜减张缝合，相应扩大硬膜腔达到充分外减压效果，有效地减少减压窗脑组织的嵌顿。双侧脑肿胀合并血肿的行双侧额颞顶骨瓣开颅外减压。
总之，中线结构移位不明显的重度颅脑损伤有着较高的死亡率与致残率。在临床工作中，应不断总结经验和教训，针对不同病例的临床表现和CT征象，决定手术与否，准确把握手术时机及手术方式，并密切观察病情变化，随时调整治疗方案，强化有针对性的治疗措施，以期取得更好的临床效果。
【参考文献】
[1] 裘五四,姜启周,章志量,等.外伤大骨瓣开颅术治疗外伤后急性脑肿胀的临床研究，中国医师进修杂志，2006，29（2B）：18-19.[2] 江基尧,李维平,徐蔚,等·标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[ J]·中华神经外科杂志,2004, 20: 37-39·
[3] Wardlaw JM, Easton VJ, Statham P·Which CT features help predict outcome afterhead njury[J]·NeurolNeurosurgPsychiatry, 2002, 72:188-192· [4] 梁子聪，曾松，庞永通.外伤后急性半球脑肿胀的发病机制探讨[J].中国医师进修杂志，2010，33（5）:69.
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