本溪市工伤医疗管理情况汇报_严重工伤医疗报告
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本溪市工伤医疗管理情况汇报
本溪市工伤医疗管理工作在省局的正确领导下，在我市各定点
医疗单位的配合下，以贯彻落实《本溪市工伤保险实施办法》为重点，以完善工伤医疗管理为手段，以规范医疗结算办法，切实保障工伤职工合法权益为目标，全面加强工伤医疗管理工作。工伤医疗在现场工伤康复治疗上实现了突破，对医疗结算办法进行了新的探索和完善。现对我市工伤医疗管理工作情况简要汇报如下：
一、工伤医疗管理基本情况：
我市工伤医疗管理遵循“以支定收、收支平衡”的基本原则，保障工伤职工的医疗需求，维护工伤职工的合法权益，科学合理地确定工伤医疗结算标准。
（一）定点医疗机构管理及医疗费偿付情况
自2007年6月我市开始执行《本溪市工伤保险实施办法》以来，市社保局对定点医疗机构的医疗费偿付结算办法一直采用合理的医疗费用据实结算的偿付办法和对现场工伤的医疗费实行以单病种定额为上限、超额不付的偿付办法。经过三年的实际运行，基本掌握了每年工伤医疗费发生的基本数据。针对工伤人数未明显增加、工伤医疗费用明显递增的问题，为切实加强工伤保险基金管理，规范医疗行为，维护参保职工权益，2010年4月，我们研究制定了“定额管理、质量考核、结余奖励、超支按比例承担”的工伤医疗费偿付结算新办法。根据以支定收、收支平衡的原则，以近三年来医疗费实际发生额为测算依据，制定出定点医疗机构门诊及住院人次标准，新增4项单
1病种定额标准，使单病种定额标准达到44项。根据定点医疗人群情况，对工伤定点医疗机构所发生的工伤医疗费用分别采取了综合性医院按人次定额、专科医院按人均定额、现场工伤按单病种定额的多种管理办法。同时，增加了非药品占医疗费比例的控制指标，在对各医院实行年度内总额控制的基础上，基金支付按月拨付，按年度决算。目前，新偿付结算办法运行平稳。其标志：一是目前我市企业工伤保险基金实现收支平衡，略有节余；二是工伤医疗得到了基本保障；三是工伤医疗费控制在合理的范围之内。
（二）工伤转诊、异地医疗管理及外转医疗费报销
严格执行《本溪市工伤医疗管理暂行办法》的相关规定，明确转诊条件，规定各定点医院的转诊权限、规范转诊程序、确定转诊期和医疗费限额。对退休的工伤职工、退出工作岗位的1-4级伤残职工，符合异地安置条件的，根据相关规定为其办理异地医疗手续。
外转医疗费的报销严格按照《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》执行，每月中旬报销一次，异地安置医疗费原则上每年报销一次。
二、采用多种措施，推进工伤医疗规范化管理。
在工伤医疗过程中，我们侧重在以下几个方面加强管理：
1、工伤部位：要求在工伤医疗过程中，根据工伤就诊证和门
诊病历上的伤残部位确定工伤医疗范围，严格按照工伤部位享受工伤医疗待遇。定点医院要求其涉及工伤保险的医务人员，主动向工伤职工宣传工伤医疗部位就医的特殊政策，遇到疑难并发症及旧伤
复发的争议问题经常主动和工伤处取得联系，既能较好地协调处理工伤医疗中的一些难点问题，又有效缓解了矛盾，及时纠正了医疗行为上的偏差，呈现出较好的、比较规范的工作局面。
2、现场工伤：经社保工伤处确认属于现场工伤必须住院治疗的工伤职工，可以在向社保局事故申报时直接办理工伤医疗证卡，用于进行工伤医疗费结算，并要求定点医疗机构按照《本溪市工伤职工单病种结算标准》统一管理；对不能准确确认属于现场工伤的，由于不能及时办理工伤医疗就诊证件，各医疗单位要正常收取住院押金，并在接到社保工伤处告知之日起，负责按工伤单病种定额进行管理，出院时仍不能提供工伤有效证卡结算的须用现金结算医疗费用。如果在出院前提供工伤医疗证卡，那么在办理工伤医疗证卡前企业或个人垫付的工伤住院医疗费应纳入工伤医疗费结算范围，应该在出院结算前，扣除自费项目和非工伤部位费用后返还给企业或个人，符合工伤保险支付范围的费用统一用工伤卡结算。近几年按照这种方式运行，效果很好，既减轻了企业发生工伤事故后垫付医疗费的负担，又在很大程度上避免了工伤医疗费的巨大浪费。
3、旧伤复发：对工伤职工旧伤复发医疗严格确认把关，工伤职工旧伤复发均需由社保局工伤处统一组织医疗专家进行确认，属于旧伤复发的，为工伤职工办理工伤就诊证件，限定医疗时限，享受工伤部位免费医疗，否则不能办理。这项举措，在一定程度上避免了由于工伤医疗的免费待遇而造成的一卡多人使用，或无病开药等情况的发生，几年下来，由此而节约的医疗费用是相当可观的。
因此，在以后的管理工作中我们还将继续实行旧伤复发的医疗确认制度。
4、门诊管理：利用限定工伤门诊处方的数量控制工伤医疗的就诊次数，从而有效降低了不合理医疗费支出。工伤职工门诊病历的复式处方，年限定数量分别为50份、30份和15份，由工伤处负责根据工伤职工1-4级、5-7级和8-10级等伤残级别和对医疗的依赖程度不同分别办理。工伤门诊病历每年更换一次，要求在定点医疗单位发生的各项门诊费用必须留存有工伤职工门诊复式处方统一保管备查，这样既有利于规范管理，又便于监督检查。
5、住院标准和用药标准：工伤部位全额免费的医疗待遇和住院期间的补助费待遇决定了定点医疗单位要想严格掌握入、出院标准是有一定的难度的，特别是用药标准，同一种病有多种治疗方案、同一种药可以治疗多种疾病，工伤医疗费对职工个人来说没有固定的标准，在工伤保险保障范围内，个人不需要支付费用，从这点来看它必须是靠强化管理的手段来进行控制的一种医疗待遇。从2009年开始我们专门下发了矽肺职工入、出院标准，并且在医疗监督检查中把是否严格掌握矽肺职工的入、出院标准和用药标准做为重点内容，有效控制了工伤医疗费的不合理支出。
三、在现场工伤康复治疗上实现了突破。
在工伤医疗启动之初，我们在省内其他城市还没有开展工伤康复的情况下，就依靠着本溪得天独厚的温泉水资源率先把本溪市职工疗养院和本钢疗养院定为本溪市工伤康复疗养定点医疗单位。
但是温泉水疗的适应病种比较少，对那些现场工伤临床治疗结束后的功能性康复，本溪还没有比较成型的康复医院。为方便工伤职工特别是现场工伤临床治疗结束后的功能性康复治疗，2009年，我们把康复设备较全，康复条件较好的本溪市中心医院、本溪铁路医院的康复科暂设定为工伤康复病房，重点收治那些现场工伤临床治疗结束后需要进行功能恢复的患者，实现了我市现场工伤功能性康复零的突破。
四、存在问题：
1、工伤职工入、出院标准还有待于进一步严格掌握。针对去年下发的矽肺病入、出院标准病种比较单一难以满足工伤医疗管理需要的问题，2010年4月，在有关医疗专家的协助下，研究制定了涉及工伤医疗的多个病种的《本溪市工伤职工旧伤复发入、出院标准》和《本溪市工伤职工旧伤复发医疗费管理制度》，下发到定点医疗单位。在医疗服务监督检查中，我们以此标准为依据，把是否达到入、出院标准作为医疗监督检查的重点。
2、现场工伤临床治疗结束滞留不出院问题。由于企业工伤保险待遇争议未得到解决引发的，工伤职工对继续治疗心存侥幸而拒绝出院的，这一点我们得到了各定点医疗机构的大力支持，及时疏导工伤职工临床治疗结束后进入康复治疗阶段，确保下步康复的进度和减少医疗费的浪费。
3、患者住院在床情况不达标准。医疗检查中发现个别医疗单位有工伤挂床住院的情况，特别是一些专科医院，由于患者住院时
间较长，病情较稳定，可能是在院期间对病人疏于管理，也有医疗单位条件有限的因素，造成有挂床住院的情况存在。
4、不合理费用情况：
①、用药档次偏高，无指症用药、药理作用相同的药物重复使用的现象存在；
②、出院带药没有医嘱记录，带药与病情无关，个别病历只是在出院当天记录记载出现了某些症状，带多种药物。
③、单个处方用药及检查量大、费用高；
④、非工伤部位用药与工伤费用一起结算；
⑤、大型检查项目重复检查、无检查回报单；
⑥、将工伤保险不予支付的各类费用变通纳入工伤保险支付范围的。
通过对以上各个环节上的加强管理，我们把保证工伤职工的医疗救治放在首位，既按照工伤保险政策规定办事，又实事求是地处理各种疑难问题，在确保工伤医疗基本保障的前提下，合理有效地控制医疗费用，同时，也使各类工伤职工的合理诉求得到了妥善解决，几年来几乎没有因为医疗管理问题而造成上访的事件发生。
本溪市社保局
二0一0年九月二十日
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