消化内镜检查知情同意书（推荐）_内镜检查知情同意书

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消化内镜检查知情同意书

姓名性别年龄科室床号住院号

一、诊断：

二、执行检查名称：□电子胃镜检查□电子结肠镜检查□活检□其他：

三、麻醉方式：□静脉全麻□咽部局麻

四、检查中和检查后可能出现的医疗意外及并发症：

1．麻醉意外：麻醉药物反应、过敏，严重者可致休克，危及生命；

2．检查中有发生全身心脑血管意外之可能：如晕厥、心律失常（包括心动过速、心动过缓，甚至心脏骤停）、脑出血等，可危及生命；

3．喉头痉挛，导致呼吸困难；

4．颞下颌关节脱位；

5．检查中、检查后创面出血或消化道出血，食管静脉曲张破裂；

6．因肿瘤或炎症致食管、胃肠道穿孔，引起食管旁脓肿、纵隔炎症、纵隔气

肿、胸腔积液、气腹、腹膜炎等；

7．感染：包括咽部感染或脓肿，肺部感染；纵隔炎；

8．肠系膜撕裂；

9．术中损伤神经、血管及邻近器官；

10．过度呕吐，发生食管贲门粘膜撕裂、误吸窒息的可能；

ll.所取活检组织未取到病理组织，不排除误诊、漏诊可能；

12.检查失败可能；

13．其他不可预料的并发症。

告知医师年月日

基于上述情况，我（填同意或不同意）实施该项检查。

忠者或家属签名：与患者关系：

年月日