细菌性痢疾流行病学个案调查表_个案流行病学调查表

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细菌性痢疾流行病学个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口

1.一般情况

1.1姓名王俊兰；若为14岁以下儿童，其家长姓名是

1.2性别（1）男（2）女2 口

1.3年龄（岁、月）7070口

1.4职业（1）幼托儿童（2）散居兀童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆

（6）餐钦食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农

民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退休人员（16）家务及

待业（17）其他（注明）（18）不详11 口口

1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中

（5）高中（6）大学及以上（7）不详口

1.6现住址连云港市灌云县图河乡腰庄村户口地连云港市灌云县图河乡腰庄村

1.7工作（学习）单位

1.8联系人联系电话（办公室）（住宅）（手机）

2.发病情况

2.1发病日期2010年12月7 日时口口口口

口口口口

2.2发病地点连云港市灌云县图河乡腰庄村

2.3首诊时间2010年12 月7日时口口口口口口口口

2.4首诊单位灌云县人民医院

2.5诊断医院灌云县人民医院

2.6报告时间2010年12月7日时口口口口口口口口

2.7住院时间年月日时口口口口口口口口

2.8出院时间年月日时口口口口口口口口

3.临床资料

3.1临床症状

3.1.1腹泻（1）有（2）无1 口

每天最多腹泻次数5口口

3.1.2粪便性状（1）水样（2）黏液血便（3）脓血便（4）其他2口

3.1.3里急后重（1）有（2）无1口

3.1.4恶心（1）有（2）无2 口

3.1.5呕吐（1）有（2）无2口

3.1.6发热（1）有（2）无2 口

最高体温36.8℃口口口

3.2诊断依据

3.2.1诊断依据（1）临床（2）病原学（3）临床＋病原学口

3.2.2检验结果（请将检验结果填写于下表）

镜检培养 日期 红细胞 白细胞 志贺 福氏 鲍氏 宋内

3.2.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡1 口

4.流行病学调查（病前1周内）

4.1接触过同样病人（1）有（2）无2口

4.1.1接触时间年月日时口口口口口口口口

4.1.2接触地点

4.1.3接触方式

4.1.3.1同吃（1）有（2）无口

4.1.3.2同住（1）有（2）无口

4.1.3.3护理（1）有（2）无口

4.1.3.4其他（1）有（2）无口

4.2饮食情况

4.2.1饮生水（1）有（2）无2口

4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他4口

4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口

4.2.4生冷食品名称,购买地点

4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口

4.2.6熟食名称,购买地点

4.2.7其他可疑食品名称,购买地点

4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口

4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口

就餐地点名称

4.2.10同餐人数口口口

4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口

4.2.12同餐者发病（1）有（2）无口

同餐发病人数

4.2.13饭前洗手（1）洗（2）不洗2 口

4.2.14便后洗手（1）洗（2）不洗2口

5.控制措施

5.1病人隔离（1）是（2）否2口

5.2隔离地点（1）住院（2）家庭（3）其他口

5.3 家庭隔离期间的消毒与治疗

5.3.1病人的饮食用具（1）分开（2）未分开2口

5.3.2饮食用具消毒方法（1）煮沸（2）清洗（3）使用的消毒液名称2口

5.3.3排泄物（1）未处理（2）处理处理方法1 口

5.3.4治疗倩况（1）连续服药（2）间歇服药（3）未服2口

5.4患病期间暂时调离工作岗位（1）是（2）否口

5.5密切接触者登记

姓名 性别 年龄 与患者联系方式 接触方式 发病日期

调查者单位图河乡卫生院调查者杨建华 调查日期2010.12.10