乙型肝炎病例流行病学个案调查表调查单位： 编号一、患者情况l、姓名：户主姓名：家庭住址： □□□□□□□□□□□□□3、出生日期： 年 月日□□/□□/□□2、性别：(1)男...

手足口病流行病学个案调查表病例编码□□□□1．一般情况1．1姓名 ，若为14岁以下儿童，父亲姓名 ，母亲姓名 1．2性别 ⑴ 男 ⑵ 女1．3年龄 （岁、月）1．4职业 ⑴幼托儿童 ⑵ 散居儿...

乙型肝炎病例个案调查表调查单位 祁县二院防疫科 编号 □□□□□□□□□□□□ 一、患者情况1、患者姓名：常梓航 户主姓名： 席笑笑家庭住址：山西省晋中市祁县东观...

乙型肝炎疑似病例个案调查表调查单位 高塘岭镇卫生院 编号 □□□□一、患者情况l、姓名： 谭晨阳 户主姓名： 谭志强家庭住址： 高塘岭镇仁和社区谢家冲组 联系电话： **...

肺结核流行病学个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况1.1姓名： ，如为14岁以下儿童，其家长姓名是：1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（周岁）： 口口 1.4职业 ...

急性出血性结膜炎流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口 1.一般情况1.1姓名：家长姓名联系电话1.2性别（1）男 （2）女口 1.3年龄（岁）1.4职业：（1）托幼儿童 （2）散居...

乙肝病例个案调查表病例编号：（报告卡编号）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 调查单位所在县（区）编码：□□□□□□ 调查单位类别：①医疗机构②疾控机构□调查单位级...

包虫病个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码：2.1.3性别（1）男 （2）女1.4年龄（岁）：1.5体重（kg）：1.6 民族（1）汉族 （2）满族 （3）壮族 （4）蒙古族 （5）...

附件2 ：饮用水污染事故个案调查表一、基本情况患者姓名：性别：出生年月：所在单位：职业：单位地址：家庭住址：联系人名：联系电话：二、调查内容事件发生地点：事件发生时间：年月日时...

德清县新生儿破伤风个案调查表 NO一、一般情况患儿姓名性别： 男女出生日期年月日家长姓名现住址户口地发病日期年月日诊断日期年月日入院日期年月日诊治单位二、接...