南陵县新型农村合作医疗支付方式改革的初探_医疗支付方式改革
南陵县新型农村合作医疗支付方式改革的初探由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“医疗支付方式改革”。
南陵县新型农村合作医疗支付方式
改革的初探
杨生强① 芮景① 陈小松 丁志平
①②
张家红 陈文俊
②②
【摘要】新型农村合作医疗自2003年试点起步以来，筹资水平逐年提高。但由于参合群众自我健康保健意识增强，以及现行的按项目付费易导致医疗机构诱导性需求，参合群众医疗费用上涨明显，合作医疗基金运行风险较大。为此，芜湖市南陵县探索在全县实行门诊与住院相结合的支付方式改革，县内费用上涨过快趋势得到遏制、参合群众就医经济负担进一步减轻、医疗机构的合理利益得到了保证。
【关键词】新农合；支付方式改革；成效；问题与建议
Preliminary study on the reform of new rural cooperavie medical payment in Nanling county.Yang Sheng-qiang,Rui Jing,Chen Xiao-song,Ding Zhi-ping,Zhang Jia-hong,Chen Wen-jun,.Wuhu Municipal Health Bureau,Wuhu 214000,China
Corresponding auther:Rui Jing,E-mail:ruijing1956@sina.com 【Abstract】Since New rural cooperative medical system pilot starting from 2003, the funding level increased year by year.But as a result of ginseng to the self health care consciousne enhancement, as well as the current pay by project is easy to cause induced demand of medical institutions, accounting for the medical expense rise obviously, cooperative medical fund operation risk.Therefore, south of wuhu, explore the combination of outpatient and hospitalization in the county shall payment reform, soaring cost trend is contained in the county, the medical economic burden on the ginseng to further ease and medical institutions are obtained by the reasonable interests.【Key Words】New rural cooperative medical system;payment reform;achievements;problems and suggestions
新型农村合作医疗（以下简称“新农合”），是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其制度的有效运行得到了各级政府的财政补助，据统计，2011年新农合筹资总额达2047.6亿元，其中：中央财政补助资金772.0亿元（占37.7%），地方财政补助资金955.8亿元（占46.7%）。但受我国农民众多、人均收入水平不高的国情所限，尚不能解决农民看病贵的问题。因此，支付方式作者单位：①芜湖市卫生局
②南陵县卫生局
通讯作者：芮景，E-mail：ruijing1956@sina.com
[1]的选择对于提高新农合的保障水平和减轻参合群众的就医经济负担尤为重要。芜湖市南陵县不断完善支付方式改革，取得了较为明显成效，现报道如下。
一、南陵县新农合支付方式的探索
南陵县从2008年起即采用“按比例当日封顶补偿”的门诊统筹办法，但由于不限定参合居民年补偿总额及年补偿次数，较易出现门诊统筹基金支出侵占住院统筹基金情况；而住院统筹方面，则在县、镇两级分别开展按病种付费，但由于筹资水平低，仅能满足较少比例的病种成本，致使医疗机构积极性下降，甚至出现推诿病人的现象。基于保险是分摊意外事故损失的一种财务安排属性，根据大数定律，2011年9月南陵县将县域范围内城镇居民医保纳入新农合管理，建立起县域内城乡一体的居民合作医疗保障制度，并在县内定点医疗机构全面开展门诊统筹与住院相结合的支付方式改革。
（一）门诊统筹总额预付支付方式
在县内6所县级定点医疗机构、20所镇级定点医疗机构和133所村级定点医疗机构实行总额预付，分为26个预算付费服务单元，其中：县级医疗机构以各单位为预算付费服务单元（共6个）；各镇卫生院加上辖区内村卫生室各为1个预算付费服务单元（共20个)。对镇、村级定点医疗机构实施“一般诊疗费”补偿制度，分别为10元/次和6元/次，其中新农合基金分别定额补偿8元/次和5元/次。年预算包干基金连同一般诊疗费在内只下达到预算付费服务单元，由各服务单元统一管理、包干使用。门诊医疗费用实行“当日按比例补偿封顶”的补偿方式，不限制参合居民年补偿总额及年补偿次数，县内医疗机构门诊就诊全部刷卡直报。
（二）住院混合支付方式
按照新农合管理办法，在既往按病种付费基础上，2012年1月在县医院、县中医医院、各镇中心卫生院及分院、籍山镇社区卫生服务中心实行以科室为单元的按病例付费，以各定点医疗机构内部设置的科室为单元，以既往住院医疗费用数据为基础，科学测算确定各科室次均住院费用，并按新农合实际补偿比例确定其次均费用定额，合作医疗基金根据确定的每例次定额扣减起付线后按固定比例与医疗机构结算，参合患者自付起付线费用及实际医疗费用起付线上的固定比例费用。在4所民营医疗机构实行以科室为单元的按床日付费，以医疗机构设置科室为病种组分类后的住院床日为单元，以既往住院每日清单数据作为基础，精确统计和科学测算每个病种组疾病每天的住院费用，并按新农合实际补偿比例确定每个病种组疾病每天住院的支付标准，合作医疗基金根据患者相应疾病各时段床日费用标准和各时段实际天数确定的患者拟结算住院费用总额，扣减起付线后按固定比例与医疗机构结算，参合患者自付该医疗机构起付
线费用及实际医疗费用起付线上的固定比例费用。
二、支付方式改革的成效
（一）次均费用上涨过快趋势得到有效遏制。2012年，县内定点医疗机构次均住院费用为2644.1元，较2011年下降221.02元，降幅7.80%，其中：县、乡两级医疗机构次均住院费用分别为2842.57元、1206.30元，分别比全省县、乡两级医疗机构平均住院费用3550.20元、1262.03元低24.89%、4.62%。全县门诊次均费用36.02元，较2011年下降2.97元，降幅7.62%，比同年全省平均门诊费用37.82元低3.31%。
（二）参合居民医疗卫生服务利用明显提高。2012年各医疗机构门诊、住院补偿人次上升，其中：全县参合居民人均门诊补偿2.90次，是全省平均水平（1.87次）的1.55倍；县内住院补偿人次较2011年增加35.0%，比全省县内住院补偿人次同比增幅水平（29.78%）高5.22%。
（三）参合居民医疗费用负担进一步减轻，基金保障效能显著增强。2012年，县内住院实际补偿比75.80%，较2011年提高16.26%，比全省平均水平70.82%高7.03%。按病例付费参合患者平均自付628.00元，较2011年下降360.10元，共为参合群众减少医药费用支出344.30万元；镇、村两级门诊补偿比分别为35.20%、47.70%，较2011年分别提高46.06%、70.97%。在受益面不断扩大的情况下，实现补偿比例稳步提高，参合居民自付费用负担逐步减轻，基金保障效能明显增强。
（四）医疗机构服务量及收入呈正增长。2012年，县内总门诊人次为193.45万，出院病人总数为2.15万，较2011年分别增长56.54%、30.39%。2012年，县内县、镇两级医疗总费用3679.50万元，较2011年增加819.40万元，同比上升28.60%，其中县医院、县中医院医疗总费用分别上升29.30%、36.80%；多数中心卫生院服务能力进一步增强，医疗总费用、服务人次明显增加。
（五）医疗机构服务质量及病人满意度有所提升。县内定点医疗机构的出入院诊断顺应性为99.34%，较2011年提高1.51%；院内感染率为0.26%，较2011年下降-15.32%；治愈好转率为97.64%，与上年相比基本持平；病人满意度为97.29%，较2011年提高1.98%。
三、讨论
新农合支付方式根据具体形式的不同，可分为后付制和预付制。后付制指患者发生费用后，到经办机构报销或者在就诊的医疗机构直接减免，报销或减免的金额按实际发生费用的一定比例计算，这是目前我国使用最广泛的一种支付方式。但由于医疗服务供需双方信息的极度不对称，这种付费方式可能会鼓励医方提供过多的或昂贵的医疗服务，形成诱导需求等道德风险，[4]
导致医疗费用难以控制。预付制则指对医疗机构，在费用发生前预先拨付或者承诺固定金额的补偿费用，与患者实际发生的费用无关。无论是总额预付还是按病种付费，对控制医药费用不合理增长都具有一定作用，但也存在推诿病人、分解服务次数、缩短病人住院时间等可能。不同的支付方式对医疗机构会产生不同的激励机制，影响着医疗服务相关的其他各方行为和医疗资源的流向。因此，探索科学、公平、合理，能够更好控制医疗费用不合理增长的付费机制，已成为医疗卫生体制改革的研究重点之一。
由单纯的按项目付费向混合支付方式转变、后付制转向预付制，对分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换有重要意义。南陵县在新农合支付管理过程中兼顾各方利益，较好地利用了支付手段不断改革与完善，加强对门诊与住院费用的控制。在门诊统筹实行总额预付方式，改“医后买单”为“医前预付”，强化了对医保费用的监控权。根据上一年的医保费用总额及预测的来年病人增长率、医疗费用的增长幅度等因素，测算每年年初预付给医疗机构的医保费用总额。加大医保服务量，有助于提高来年的预付总额，因而医疗机构主动服务的意识明显增强。住院实施按病种、以科室为单元的按病例和按床日付费，通过不同的测算方式实现费用定额结算管理。超出定额部分医疗费用主要由医疗机构承担，低于定额部分的“节省费用”让医疗机构受益，激发医疗机构主动控费。同时，对病人按当次住院实际费用的固定比例自付费用，引导病人节约费用，防止其不合理的过度医疗需求。同时由于实行分期支付、绩效考核、年终决算的结算方式，对于超支部分由医院自己承担，考核合格的结余才予以返还，促使医疗机构规范自己的服务和行为，加强对医疗服务质量的监管。但受县内农民工外出、县内医疗服务水平不高以及参合居民自我健康意识提高等多种因素影响，新农合住院病人外流明显。且由于在县级层面统筹，经办机构难以对县外医疗机构的服务行为实施有效监管，新农合外流病人的次均住院费用较县内住院的病人高出数倍，基金的安全运行面临严峻挑战。
在筹资水平不高及政府保障机制还不够完善的社会主义初级阶段，支付方式改革能够作为缓解“看病难、看病贵”这一社会矛盾的重要切入点，是医药卫生体制改革的重要部分。但在强调控制费用不合理增长的同时，要保障医疗质量不能降低，同时兼顾医疗机构的利益。所以，我们认为配套改革措施很重要，持续完善建设以预防为主、体现防治结合的基层医疗卫生服务体系及其服务能力尤为关键。只有这样，才能建立起基层首诊、分级诊疗、双向转诊的科学合理医疗服务秩序，有利于有限医疗资源纵向整合，有效减轻参合居民医疗费用，而同时医疗机构合理利益得到保证。
参考文献
[1] 中华人民共和国卫生部、财政部、农业部.关于建立新型农村合作医疗制度的意见[EB/OL].[2013-9-17].http://.[2]严晓玲，王洪国，陈红敬，等.新型农村合作医疗筹资现状和可持续筹资策略探析[J].中华医院管理杂志，2013，29（4）：285 [3]芮景，陈小松，杨生强.芜湖市新型农村合作医疗管理的实践与思考[J].中华医院管理杂志，2013，29（10）：741 [4]潘丽，王标，叶光明，等.基于谈判机制的医疗保险支付方式研究进展[J].解放军医院管理杂志，2012（10）
[5]周保利，英立平.临床路径应用指南[M].北京:北京大学医学出版社,2007 [6] 中华人民共和国卫生部、发展改革委、财政部.关于推进新型农村合作医疗支付方式改革的指导意[EB/OL].http://
唐山市汉沽管理区新型农村合作医疗支付改革实施方案第一章总则第一条为巩固和完善新型农村合作医疗制度，进一步提高新农合监管和医疗管理能力，从根本上控制医疗费用不合理增长......
xx县新型农村合作医疗住院支付方式改革工作方案县直各医疗机构、各乡（镇）卫生院：为贯彻落实中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革精神，深入推行支付方式改革，进一步完善新型......
XX镇新型农村合作医疗支付方式改革实施方案为开展新农合支付方式改革，是深化医药卫生体制改革的重要内容，对于建立定点医院医疗费用自我约束机制，规范医疗服务行为，控制医药费用......
乌当区2012年新型农村合作医疗基金支付方式改革实施方案（试行）意见征求稿为全面贯彻落实卫生部、国家发展改革委、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意......
关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见 各省、自治区、直辖市卫生厅局、发展改革委、物价局、财政厅局：为贯彻落实中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革......
