鉴定标准及补助金额办法_公司接待费用标准办法

2020-02-27 其他范文 下载本文

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第二章 补助病种、判定标准和依据

第四条 可享受医药费补助的慢性病现定为以下12个病种:

(一)高血压病 判定标准:

1、需提供确诊患高血压病的三级医院门诊病历或加盖病案专用章的住院病历复印件;

2、有高血压性心脏病、心功能Ⅱ-Ⅳ级、主动脉夹层;

3、血肌酐(男≥115 umol/L、女≥107 umol/L);

4、尿微量白蛋白大于50mg/L;

5、眼底出血或渗出的。判定依据:

具备1款及2、3、4、5款中的至少一项。

(二)冠心病 判定标准:

1、需提供确诊患冠心病或伴有心绞痛和心肌梗塞的三级医院加盖病案专用章的住院病历复印件;

2、严重心律失常病史(指室性心动过速、心室扑动、窦性停波、室颤);

3、心电图、动态心电图、心动超声同时符合冠心病

诊断标准;

4、冠脉造影和心脏CT等检查有明显异常改变(血管狭窄50%以上)、冠心病所致心梗恢复期、冠状动脉旁路移植术、经皮穿刺腔内冠状动脉成形术、冠状动脉支架安臵术治疗。

判定依据:

具备1、2、3款中任何一项和4款中至少一项。

(三)脑血管疾病(脑梗塞和脑出血)判定标准:

1、具备局灶性神经功能缺损症状或体征6个月以上;

2、头CT或MRI显示脑梗塞或脑出血病灶及(或)颈

动脉彩超、DSA显现血管狭窄50%以上。

判定依据:

同时具备1、2款。

(四)糖尿病 判定标准:

1、需提供确诊患糖尿病的三级医院加盖病案专用章的住院病历复印件;

2、需降糖治疗的;

3、发现视网膜病变期(出现棉絮状软性渗出)、糖尿病神经病变(周围神经病变、植物神经病变)、大血管彩超血管狭窄50%以上、肌酐清除率小于60ml/mmh或血肌酐大于137 mmol/L、尿微量白蛋白大于50mg/ L、糖尿病足部溃疡等。

判定依据:

同时具备1、2款及3款中的至少一项。

(五)慢性活动性肝炎 判定标准:

1、肝炎病一年以上,需提供确诊肝炎病的三级医院及专科医院加盖病案专用章的住院病历复印件;

2、超声见肝肿大,质地中等硬度以上且有乏力、食欲不振、消瘦、肝掌、蜘蛛痣、肝外关节炎等临床症状的;

3、谷丙转氨酶超过80个单位、乙肝病毒DNA、丙肝RNA、血浆白蛋白减低、白/球蛋白比例异常,丙种球蛋白增高,血清胆红素增高等明显异常。

判定依据:

同时具备1、2款及3款中的至少一项。

(六)肝硬化 判定标准:

需提供确诊患肝硬化的三级医院或专科医院加盖病案专用章的住院病历复印件。临床有门静脉高压,结合医学影像肝质地改变门脉径增宽或有脾肿大,肝功能失代偿。

(七)系统性红斑狼疮 判定标准:

需提供确诊患系统性红斑狼疮的三级医院加盖病案专用章的住院病历复印件或诊断书。必须有抗双链DNA抗体、抗SM抗体、抗心磷脂抗体和抗ENA抗体阳性。

(八)慢性再生障碍性贫血 判定标准:

临床有贫血、出血及感染症状,依据周围血像和骨髓像证实。

(九)慢性肾小球肾炎 判定标准:

1、慢性肾小球肾炎病史三个月以上,需提供确诊患慢性肾小球肾炎的三级医院加盖病案专用章的住院病历复印件;

2、24小时尿蛋白定量≥1g;

3、活检符合慢性肾小球肾炎;

4、肾功异常(尿素氮、尿酸、血肌酐、血清胱抑素c)。判定依据:

同时具备1、2款和3、4款中一项。

(十)各种恶性肿瘤 判定标准:

需提供确诊患恶性肿瘤三级或肿瘤专科医院加盖病案专用章的住院病历复印件及病理报告单原件,有医嘱确定长期服用内分泌药物或口服抗肿瘤药物治疗。

(十一)类风湿关节炎 判定标准:

1、关节内及其周围的晨僵至少持续1小时;

2、至少同时有3个以上关节区软组织肿或积液;

3、腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀;

4、对称性关节炎;

5血清RF阳性、抗CCP抗体阳性、C反应蛋白升高;

6、X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙变窄)或关节MRI改变(关节水肿)。

判定依据:

同时具备1、2、3、4款病程持续6周以上及5、6款中的至少一项。

(十二)重症肌无力(含运动神经元病)判定标准:

1、临床特征是受累骨骼异常,表现为易疲劳,肌无力朝轻夕重,重者可出现肌无力现象;

2、肌疲劳试验阳性;

3、抗胆碱酯酶药物试验阳性;

4、重复电刺激查阳性;

5、血清免疫球蛋白IgG增高、抗AchR抗体阳性。判定依据:

同时具备1、2款和3、4、5款中的任何一项。

第三章 资格认定及补助方法、标准

第五条 城镇职工慢性病医药费补助待遇需本人提出书面申请,由市人力资源和社会保障局慢性病医药费补助工作领导小组(见附表)聘请具备副高职以上的医疗专家组成慢性病检查鉴定工作组,对提出申请的参保者进行检查鉴定。

第六条 各参保单位应组织本单位提出慢性病医药费补助申请的人员,携带本人身份证、社会保障卡及相关资料,按规定时间统一到指定地点办理申请手续;无单位参保人员提出慢性病医药费补助申请的人员,由参保患者本人持身份证、社会保障卡及相关资料,按规定时间到指定地点办理申请手续。

第七条 申报慢性病医药费补助待遇的人员参加医学检查免交挂号费,检查费按医疗机构相应检查项目收费标准收取,费用自理。承担检查的医疗机构应适当降低申请慢性病医药费补助人员的检查费用,以减轻慢性病患者的负担。

第八条 慢性病医药费补助医学检查鉴定每年进行一次。申报和检查认定时间为每年的9月—11月。因自身原因在规定时间内未申报或未参加鉴定的人员将视为放弃鉴定资格,可在下一年重新申报鉴定。被确定为享受城镇职工慢性病医药费补助待遇的人员自下一年1月1日起享受相应待遇。

第九条 鉴定通过的享受慢性病医药费补助患者,待遇期两年,待遇期满不再享受慢性病医药费补助待遇,如病情符合规定情形标准的需按本《办法》规定重新申报审批。

第十条 享受慢性病医药费补助待遇的人员,可持医疗保险卡在经市人力资源和社会保障部门批准并与医疗保险经办机构签订服务协议的市城镇基本医疗保险慢性病定点基层医疗机构或零售药店就医购药。

第十一条 城镇职工慢性病医药费补助统筹基金单病种最高支付限额确定为每年600元至3200元,对同时患有多种慢性病病种人员,每增加一种慢性病病种统筹基金最高支付限额每年增加600元,增加额度每年不超过1800元(慢性病各病种医药费补助最高支付限额见附表)。慢性病医药费补助最高支付限额600元以上至2600元以内(含2600元)统筹金支付比例为70%;2600元以上至5000元以内统筹金支付比例为80%。慢性病医药费补助当年结算,不可结转下一年度使用。

第十二条 2013年9月—12月对新申报者进行鉴定,被确定享受相应慢性病医药费补助待遇者,其待遇于2014年1月1日起执行。其中有三级及三级以上医疗机构住院病历证明属2010年9月1日至2011年8月31日期间和2011年9月1日至2012年8月31日期间已患病的,按原规定,确定两年和一年的定额医药费补助金额记入本人今后慢性病医药费补助账户,可用于今后支付慢性病医药费自付比例部分和统筹金最高支付限额以上部分医药费,直至用完为止。正在按原规定享受慢性病医药费补助待遇的人员,原待遇期均截止于2013年12月31日。如病情符合规定情形可于2013年9月至12月按本《办法》重新参加申报审批。经鉴定可继续享受慢性病医药费补助待遇的,其待遇自2014年1月1日起按本《办法》执行,其原享受的慢性病医药费定额补助余额记入本人今后慢性病医药费补助账户,可用于今后支付慢性病医药费自付比例部分和统筹金最高支付限额以上部分医药费,直至用完为止。不重新申报或经鉴定不能继续享受慢性病医药费补助待遇的,不再享受慢性病医药费补助待遇,其慢性病医药费定额补助余额于2014年6月30日前清零。

第十三条 经鉴定被确定可享受慢性病医药费补助待遇的异地就医城镇职工基本医疗保险参保人员,应到市医疗保险管理局办理异地居住手续,可在居住地选择定点零售药店做为本人定点慢性病购药单位,发生的医药费按《本办法》规定下年度1月1日—31日持定点零售药店出具的机打发票由市医疗保险管理局结算报销,因自身原因在规定时间内未到市医疗保险管理局进行结算报销的视为放弃不予报销。第十四条 享受慢性病医药费补助待遇的人员,由于个人或单位等原因欠缴医疗保险费期间,不享受慢性病医药费补助待遇,补缴医疗保险费后继续享受相应待遇但不享受欠费期间慢性病医药费补助待遇。

第四章 管理与监督

第十五条 城镇职工慢性病医疗费补助待遇实行信息化管理,慢性病定点基层医疗机构、定点零售药店要及时准确将诊疗和结算信息录入医保管理系统,否则发生的医药费用不予结算。

第十六条 城镇职工慢性病定点诊疗的基层医疗机构和定点零售药店要按照定点医院具有医保处方权医生开具的慢性病门诊药品处方提供购药服务,一次处方量以30日以内量为限。定点基层医疗机构要为享受补助慢性病人员建立门诊病历。首诊记录应详细记录病史、查体及辅助检查,诊断明确,诊断记录须动态地反映病情变化及治疗效果,医生可依据病情调整慢性病购药处方。慢性病定点医疗机构、定点零售药店应遵守有关规定和市医疗保险经办机构与之签订的《服务协议》,严格执行国家处方调剂规定,保证慢性病患者的用药安全。售药时,应s认真审验,并按照规定将所售药品销售单装订成册备查。在服务过程中,如违反相关规定,一经查实,依据《服务协议》的规定进行处理,并按照《社会保险法》及相关法律、法规规定进行处罚,直至取消定点医疗机构和定点零售药店资格。第十七条 申报慢性病医药费补助待遇的人员,应当提供真实可靠的材料,不得采取提供虚假材料或用冒名顶替参加检查等手段骗取慢性病医药费补助待遇,违反者除追回补助费用外,三年内不得申报慢性病医疗费补助待遇。

第十八条 享受慢性病医药费补贴待遇的人员,不得用慢性病医药费补助账户购买《药品目录》外或与经认定的慢性病治疗无关的药品,违反规定者,取消慢性病医药费补助待遇资格,三年内不得申报慢性病医药费补助待遇。

第十九条 对参与慢性病检查和复查过程中弄虚作假的工作人员和专家组成员,经查证核实,情况属实的,对弄虚作假专家组成员除承担相关检查费用外,取消其医保处方权;对弄虚作假的工作人员给予纪律处分,并全市通报,情节严重的,交有关部门追究法律责任。

第二十条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第二十一条 本办法自2014年1月1日起实施。原《鸡西市城镇职工基本医疗保险慢性病医药费补助管理暂行办法》(鸡人保[2010]78号)自行废止。

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