《青岛市城镇居民基本医疗保险参保人信息登记表人信息摸底登记表》填表说明居民类专用◆_当事人基本信息登记表
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《青岛市城镇居民基本医疗保险参保人信息登记表》
填表说明
——居民类专用
适用范围：老年居民、重度残疾人员、城镇非从业人员、具有本市城镇户籍未满18周岁未入学（托幼机构）的少年儿童。
一、表内项目
1、基本信息。
——姓名。应与本人居民身份证上的名字相一致，无身份证的与本人户口簿上的名字相一致，不得连笔潦草。
——性别。在性别栏“□”内打“√”号。
——出生日期。应与本人身份证或户口簿记载的出生日期相一致。
2、居民身份证号。一律填写18位号码，未办理二代居民身份证的应尽快办理。无居民身份证的人员可提供户口簿上的身份证号码，户口簿上无身份证号码的，本人应到户籍所属派出所查阅。
——劳动保障卡号：曾经参加过社会劳动保险并办理了劳动保障卡的人员填写。其他人员不填。
3、住址。应填写本人现居住的地址，如有两处以上住址，应填写最常驻的地址。如本栏目所列格式不能满足填写要求，可从实际出发填写，力求准确。
——参保人联系电话：填写参加城镇居民基本医疗保险参保人本人的联系电话。无电话或本人无行为能力的可不填。
4、本人户口所在地。应尽量详细填写，至少应填写至区。均须按本人户口簿审核填写（因涉及两级财政费用负担）。
5、人员范围类别。按本人应属类别在相应序号的“□”内划“√”号。必须具备本市七区城镇户籍，应要求提供户口簿。
6、伤残情况。限残联确定的一、二级残疾人员填写，伤残等级、伤残证号及发证时间均按残疾人联合会发放的“中华人民共和国残疾人证”填写。伤残证号前的“××字”，亦应填写。
7、是否属于特困职工家庭。特困职工家庭应有市总工会发放的“困难职工生活帮扶证”，在相应的“□”内划“√”，并填写证件号码和证件有效期截止日期、发证时间。
8、是否属于低保家庭。低保家庭应有民政部门发放的“城市居民最低生活保障证”，在相应的“□”内划“√”，并填写证件号码和证件有效期截止日期、发证时间。
9、是否属于优抚对象。应有民政部门发放的“抚恤优待证明”，主要指《定期抚恤金领取证》等，在相应的“□”内划“√”，并填写证件名称、号码、发证时间，证件有有效期的，应填写有效期截止日期。
10、是否属于独生子女。需提供计生部门核发的“独生子女证”，填写独生子女证证号、发证时间。独生子女证件名称可能不同，如独生子女“优待证”、“荣誉证”等，只要是计生部门核发的，均视为有效。证件号码前的“××字”，亦应填写。
11、拟选定点社区医疗机构。此项目限老年居民、重度残疾人员填写，由参保登记人或监护、供养人按就近、方便原则自愿选择。该表的拟选意见作为摸底使用，最终确定定点须由本人与所选社区医疗机构签订协议。
12、供养或监护人。指对登记参保人有供养或监护义务的人员。未成年人一般应填写父母；无工作老年人一般应填写子女；有多位供养或监护人的填写主要的或联系最方便的一位；无供养或监护人以及不需要别人供养或监护的人员可不填此栏。参保登记人无居民身份证的，供养或监护人必须填写身份证号码，以备参保登记人因病住院时，辅助确认身份。
——与本人关系。以登记参保人对供养或监护人的称谓在相应的“栏”内填写，如供养或监护人是父亲，填写“父亲”。特殊供养或监护人可在“备注”栏据实填写，如填写哥、姐、祖、孙等。
13、备注。填写以上各栏未包括的项目或需要说明的问题。
二、表外项目
1、信息采集单位。指采集登记参保人信息的具体单位，比如居委会等，应盖章。
2、信息提供人。指本人，也可以是供养或监护人。联系电话：填写信息提供人的联系电话，也可以是供养或监护人的联系电话。
3、信息采集人。指登记表信息采集或汇总的人员。在社区分散采集的，由采集人签字；学校、幼儿园集中采集的由汇总人签字。联系电话：可登记信息采集人的手机或办公电话，主要是为了核对信息，联系相关事宜。
4、审核人。指社保机构收取或负责录入登记表的人员。
5、登记时间。即填表的时间。审核时间：即审核通过的时间。
6、此表要用钢笔或签字笔填写，便于存档管理。
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