思考中医讲稿_思考中医
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1.感谢科教科给我们提供的这次学习中医经典的机会。我自己中医学的不太好，所以我就不在某个知识点上做深入的讲解了，今天主要讲讲认识和方法上的一些问题，大家也没有多少需要做笔记的内容，主要是认真听，仔细的去理解就好了。10年前，我看过一本书，叫《思考中医》，是广西中医药大学的刘力红教授写的，可能在座的有人也看过，写的非常精彩，很受启发，所以我在里面挑选了一小部分内容作为今天讲课的内容，分享给大家，很多话都是引用的原文，部分引用的案例也是以本书作者的角度讲给大家听，并不一定是我本人真实的案例，希望大家听后能有所感悟，对中医的认识上有所启发，就足够了。
2.既然是思考，那就肯定要有问题才能思考，这次我们主要谈谈以下三个问题：中医是什么、中医怎么学、中医怎么用。听起来题目好大吧？不要紧，时间有限，我们简单点讲。3.首先，第一个问题，中医是什么？很多人可能会说，这还不简单吗，中医就是中国的传统医学嘛，我想很多人都是这么认为的，特别时学西医的人，是不是这样的呢？绝不是这么简单，这只是最肤浅的一层意思，中医的中字真正的含义是我的理解是中庸之道，什么叫中庸？不偏不倚谓之中庸。中医就是要让某样事物保持在中间或者动态平衡在某个水平的一门医学。那这个事物是什么，我们后面会讲到。
4.讲这个问题之前，先来说说一个普遍存在的认识上的问题：那就是中医理论是否滞后于临床？这几十年来，中医的局面为什么没有办法突破？临床疗效为什么老上不去？遇到高热降不下来，最后还是得上抗生素？为什么会造成这种局面呢？中医的理论已经形成两千余年，在这期间，没有大的突破，大的变化，会不会是因为理论落后，已经不能为临床提供更多、更有效的指导了呢？大家可以思考，今天我们的临床落后，我们的治病水平上不去，是不是因为理论落后造成的？我的看法完全不是这样，恰恰相反，中医的理论不但没有落后，在很多领域还大大的超前，我们如果认为理论落后于临床，认为理论不能指导临床，那我们就要问自己，我们真正弄通中医理论没有？对于中医的理论，对于《内经》的理论，我们把握了多少？有十成把握没有？如果不到十成，两、三成呢？如果连两、三成都不到，有的甚至搞了一辈子中医，最后竟然还分不清阴阳，那我们怎么能说理论落后于临床？这个问题是个很严重的问题，如果没有认识好，那导致中医今天这样一个局面的症结就不容易抓到，我们今天看到的临床水平比较低下的状况是什么原因造成的？如果错误的把这个原因归结到理论的落后，而去寻找理论方面的原因，那我们就可能会形成真正的倒退，真正的落后！所以对于中医理论我们应该放心的去信任它，在绝大多数时候不是理论出了问题，而是我们的认识出了问题。
5.前面刚才提到了，中医是要让某样事物保持在中间状态。这个事物是什么呢？很简单，两个字——阴阳。它也是中医里最重要的东西，最核心的东西，方方面面都要围绕它，离不开它。《素问.阴阳应象大论》的开首即说：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。现在人都知道说：西医治标，中医治本。当我们问一句中医怎么治本，或者中医通过什么来治本呢？这就回答不上来了，其实，这个本就是阴阳，阴阳是一个关系到方方面面的，最本始的东西。6.阴平阳秘就是健康状态，阴阳失衡就是疾病状态，中医就是要恢复已经失去平衡的阴阳。7.那阴和阳到底是一种什么样的关系呢？阴阳谈的是阴与阳两者之间的事，既然是两者，就有一个相互关系的问题，这也就是阴阳这门学问里最重要的一个问题，关于这个关系，《素问。阴阳应象大论》里有很精辟的论诉，就是“阳生阴长，阳杀阴藏”，这句话基本上将阴阳的主要方面包含进去了，因此，只要弄通了它，阴阳的学问也就可以基本解决。“阳生阴长、阳杀阴藏”主要是讲一年里的阴阳变化以及万物的生长情况，古人就是通过观察这些自然现象悟出来的这些道理。阳生阴长主要讲上半年，也就是春夏的变化。在这个过程中，阳渐渐生，阴渐渐长，两者关系非常协调。联系到具体的自然，春天以后，白日渐渐长，气温渐高，我们随处可以感受到阳气的不断增长。那么阴呢？阳化气、阴成形，这些成形的、属阴的万物也随着这个阳的增长而不断的繁茂，真正的一派欣欣向荣。这个过程真正是阳在生，阴在长，就像夫唱妇随一样。与以往我们所说的对立的、消长的关系好像不同，并不是阳产生了，万物反而消灭，完全不是这么一个情况。如果用现代一些语言来形容这个过程，那么，阳气就好比能量，我们可以设想在天地之间有这样一个能量库，而在春夏这两季，能量是处在一个释放的过程，随着能量的释放，万物得到这个能量的供给，便逐渐的生长、繁茂起来。否则、万物凭什么会生长繁茂呢？就是因为这个能量的释放造成的，这就是阳生阴长，希望我这样讲大家能理解了阳生阴长是什么意思了。同样道理，阳杀阴藏就很好理解了，阳杀与阳生是一个相对的概念。能量的释放是不会无休无止的释放下去的，就好比我们打拳击，拳头伸展出去了，如果还是老停留在那个状态，就没办法进行第二次出拳，所以，必须先把拳头收回来，才能打下面的一击。阳气也是这样，达到顶峰后就要转为收藏，能量收藏起来了，万物得不到这个能量的供给，万物的生长就趋于停止，而且渐渐的凋零、枯萎，这就是我们看到的秋冬景象。上述这个过程周而复始，如环无端。收藏到一定的程度后又要开始新一轮的生发、释放。这便是素问所讲的“重阳必阴，重阴必阳”。
8.弄懂了阴阳，我们再看看第二个问题，中医怎么学，这个问题听起来似乎真的很大，也是令很多中医学子困惑的问题。其实我觉得这个问题没有那么复杂，我认为学好中医的有效方法就是依靠经典、熟读、记忆、理解经典，当然这个过程是很艰苦的，没有捷径可走，需要我们静下心来，付出超乎常人的努力。现在很多中医院校已经将经典改为选修，从必修沦为选修，经典的这个地位大大的下降了，它给人们的信息就是对于中医的学习来说，经典已经不是必须的了。有关部门也做过调查统计，结果显示很多人认为经典的学习没有太多意义，学也可，不学也没有什么损失。这是中医的悲哀，我的观点于上述这个认识截然相反，经典的东西不但不能消弱，而且还应该进一步加强，为什么呢？ 9.历史的经验会告诉我们一些理由。翻开历史，我们看一看，从张仲景直到清代，这一千多年的历史中，凡是在中医这个领域有所成就的医家，我们研究一下他的经历，就会发现，大多数医家是从经典中走出来的，大多数医家是依靠经典而获得了公认的成就。中医这样一个特殊的历史现象，不得不使我们去思考，经典为什么会具有如此大的魅力？从这些历史事实中我们感受到：自古医家出经典。那么近代和现代的人呢？只要我们翻阅周凤梧等编著的《名老中医之路》这本书，就会有相同的感受。就以大家比较熟悉的蒲辅周老中医为例，蒲老在初出茅庐时，就诊的病人很多，但是有有效的，也有无效的，为此，蒲老毅然停诊，闭门读书三年。将中医的经典熟读、精思、反复揣摩，三年后，复出江湖，便能在临床上得心应手，以致成为新中国成立后首屈一指的大医家。对于这段经历，蒲老深有感概的说：当时很多人不了解我的心情，认为我闭户停诊是“高其身价”，实际是不懂得经典的价值。无独有偶，著名中医学家秦伯未也强调，要做好一个中医临床医生，每年应拿出三个月的时间来温习经典。两位老前辈的话值得我们重视。10.很多人可能会说，那些经典的书籍都是两千多年前的古人写的，过时了、落后了，我们还学它干嘛。可是我要说的是，经典的年代虽然久远，但它不一定就过时了，落后了。所以，大家不要轻易地否定它、遗弃它。学习经典不是守旧。经典的意义再怎么强调都不过分。这里给大家讲两个故事。南宁有一位老中医叫廖炳真，廖老从医几十年，在某些病的治疗上有独到的经验，廖老有一次讲到蛇咬伤的治疗：在旧社会，有些江湖郎中治疗蛇伤往往会留一手，这一手的方法很巧妙，让你根本没办法察觉。郎中给你治蛇伤，很快就把蛇毒治住了，让你没有生命危险，很多症状也消除了，就是有一点，伤口老不好，隔上一段时间伤口又腐烂，你又得到郎中那里去买些药，在江湖上，这叫郎中钓病人，病人养郎中的招数，但是，这个窍门被廖老从他的父辈那里得知了，窍门就是什么呢？就是忌盐，如果让病人忌盐几天，再吃上几剂解毒、生肌的药，伤口很快就长好，而且再不腐烂，就这么一点小奥秘，可要是你不知道，就会被折腾的够呛。听完这个故事，大家仔细一琢磨，这不就是《内经》的东西吗？《素问.金匮真言论》上说：“北方黑色、开窍于二阴，藏精于肾，故病在溪，其味咸，其类水，其谷豆，其数六，其臭腐。”肾家的臭是腐，凡属腐烂一类性质的病变都与肾相关。肾病需要忌盐，“多食盐则伤肾”。蛇伤引起的伤口腐烂，忌盐几天，再吃几剂普通的中药，伤口便从此愈合，这是一个多么神秘而又极其简单的事实。经典的东西就是这样，没有揭开时，他非常神秘，揭开了，又这么简单。还有一个故事，就是廖老治骨癌的经验，骨癌的疼痛是非常剧烈的，而且这个疼痛往往很难止住，就是用上麻醉剂，效果也不理想。廖老对这个疼痛有个杀手锏，虽然骨癌最后不一定能治好，但这个疼痛却可以大大的减轻甚至消除，很大程度上减轻了病人的痛苦。廖老用的什么药呢？就是在一些草药里面加上一味特殊的东西，然后煎汤外洗患处，洗几次后疼痛就能逐渐消除。这个特殊的东西很灵验，加上它很快止痛，不加它完全没有这个效果。这个特殊的东西到底是什么呢？就是棺木的底板上长出的一种东西，过去人死了，用的是土葬，随着尸体逐渐腐烂，腐烂的这些东西就往下渗，渗到棺木的底板上，连同木质一同腐坏，上面的这个东西就是感受这个腐气而生的。大家可以沉思片刻，在所有的腐气里面，还有比人的尸体腐臭更厉害的吗，所以，说到腐字，根据前面讲的，大家应该就会悟到些什么了。按照内经讲的，它应该跟肾有非常特殊的关系，肾又主骨生髓，所以这个东西用在治骨癌上就有这样特殊的疗效。这么神奇的治疗又是《内经》的东西，为什么说学中医还需要点悟性呢，就是这个原因，不是非常聪明的人是学不好中医的，经典的东西早就告诉你了，就看你能不能领悟，能不能融会贯通，举一反三并应用于临床。
11.学好经典需要注意的另一个问题，就是要具备一个基本条件，或者说一个基本的素质，就是信受奉行。这四个字什么意思呢？字面上理解就是：信任、接受、去实践。现在很多人学经典是带着一种批评的眼光来学，觉得经典这也不科学，那也不科学，你比经典都高明了，那你还学什么经典呢，你以一种抵触的情绪，认为经典过时了，那你怎么学得进经典？所以，学经典这个态度很重要，你必须完全地相信它，接受它，然后再思考怎么按照经典的思想去奉行。只有这样，经典才学的进，只有这样，你才会有收获。经典经过了那么长时间的考验，那么多人依靠经典成了名医，你有什么可担心呢？所以，对于经典完全地可以信受奉行。不具备这个条件，经典的学习就整个成了障碍。记得在读《本草纲目》的时候，读到白术这一条时，李时珍引了张锐《鸡峰备急方》的一则案例：“察见牙齿日长，渐至难食，名曰髓溢病。用白术煎汤，漱服即愈。”大家看到这个案例，第一感觉是什么呢？我想很多人会不相信，牙齿长到一定程度就定型了，怎么会越长越长，以致进食都困难呢？这太离谱了，即便是有这个髓溢病，怎么用白术漱漱口就能缩回去呢？简直太不科学了，但我不这么想，我首先是相信它，然后，再来思考它的道理。我们读古人医案，不是去考察它的真实性，而是要去理解它里面所蕴含的道理。首先这个病名很有意思，牙齿为骨之余，由肾所主，牙齿日长，就好像是髓满了在往外溢一样，所以叫做髓溢病。现在要考虑的是这个牙齿为什么会日渐长长，髓为什么会往外溢，这一定是约束骨髓的这个系统出了问题，骨髓由肾所生，肾为水藏，故骨髓亦属水类，按照五行规律，土克水，所以肯定是约束水的土系统出了问题，土虚了，当然就会发生水溢，髓溢了牙齿自然会日渐变长，这个道理明白了，用白术来补土制水，控制髓溢，就是十分简单的事了。这就是对经典的思考，想通了，就会有收获，甚至会有豁然开朗的感觉，学经典的兴趣也就越来越浓了。曾经诊治一位跟骨骨刺的患者，疼痛厉害，足跟不敢落地，痛苦不堪，按常规的思路，补肾、活血、除痛等方法都无明显疗效，我突然想到了髓溢病这个案例，大家知道，骨刺是骨钙流失形成骨性赘生物，这与髓溢病有什么差别呢？道理应该是一样的，于是如法炮制，用白术煎汤，让患者浸泡足跟，每日两三次，每次20分钟，出乎意料，不几天疼痛就明显减轻，坚持1月余，足跟痛消失，痊愈了。这些案例给我们什么感受呢？经典的东西你必须相信，然后才有思考，才会有收获，你不相信，后面什么也不用谈了，中医你肯定学不好。
12.下面我们就来说说中医怎么用，我们想尽各种办法努力学习中医，最后都是为了用中医来解决病人的痛苦，那么到底应该怎么用呢？不同的应用方法区分出了医者不同的层次，我们通常说医者分上工和下工，所谓下工层次就是对病欲愈，执方欲加者；上工层次就是临证察机，使药要和者。察机要和者，似迂而反捷，此贤者之所得，愚者之所失也。怎么理解这句话？下工就是我们所谓的庸医，看到一个病，很想让它快点好，拿个方子就乱加，咳嗽就加点止咳化痰的，发热就加点清热的，头痛就加点治头痛的，食欲不好再加点消食的，等等等等，病人一堆的症状，结果药就二三十味，却不知道病机到底在哪里，治疗效果也不理想，大家遇到过这样的医生没有？我想一定大有人在。我们不要做这样的医生，我们要做上工，要做到临证察机，就是把错综复杂的临床症状归纳总结，找到病机，就像从一个枝繁叶茂的大树上找到树干一样，树干砍了，整个树自然就倒了，用不着一根根的去砍树枝，看上去我们好像在找病机的时候费了点周折，但收货的效果将是立竿见影的，似迂而反捷！这其实是跟西医的诊断思路一致的，西医诊断疾病讲究一元论，就是尽可能的用一个疾病去解释患者所有的症状，中医也一样，我们要尽可能的用一个病机去解释患者所有的症状，当你这个一元论成立的时候，诊断基本上都是正确的。
13.察机实际上就是求本，“察机药和”就是治病求本，机就是导致事物发生的关键要素，病机就是导致疾病发生的那个最关键的因素。原子弹的威力大不大？当然很大，可是这个启动按钮没必要搞得那么大，一点就行了，病机实际上就是这么回事。14.那么我们怎么样才能审查好病机呢，审查病机很关键的一点就是勿失气宜，要抓住气宜，这个提法在至真要大论里有两处，其中一处说“谨候气宜，勿失病机”，实在的说，病机就是气宜，气宜就是病机，这两者讲的是一回事。那到底气宜是呢？很简单，就是我们常说的六气——风寒暑湿燥火。那么这个气宜要怎么求呢？比如现在天阴了，要下雨了，这个气宜我们知道不知道？当然容易知道！这是什么？是湿气来了，我们可以直接感受这个气宜的变化，在这个时候产生的疾病，不管它是什么病，都与这个气宜的有关，抓住了这一点，不失去这一点，那你就抓住了病机。如果天气突然转冷，北风来了，这就是寒的气宜，其他以此类推。这也就是我们写大病历的时候要写节气了，节气往往是六气变化的转折点，与病机有关，但现在已经很少有人注意到这点了。上面讲的这些气宜，都是我们可以很明显感受到的，可以叫做外气宜，还有一些我们不容易察觉出来的，叫做内气宜，内气宜可以通过舌脉来查出来，时间有限，今天就不展开讲了。
15.讲到病机这个词，就不得不提中医里著名的病机十九条。很多学中医的对病机十九条的认识不足，以为天下的疾病那么多，那么错综复杂，怎么可以就用这么简单的十九条病机加以概括？十九病机到底能不能概括？回答是肯定的，能。歧伯在这里用了“诸”，“皆”等一些非常肯定的词语，就如我们前面说到的信受奉行，既然歧伯这么肯定的说了，那你就必须信，不要怀疑，大胆用准没错。在运用之前我们还要了解其中的一句话“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜。”这句话什么意思？有或者没有我们都要去寻找，是过盛还是不足，我们都要找它，必须先了解五行生克关系，五胜就是指五行相生相克关系。我们就拿其中的一条来举例子，看看我们如何运用病机十九条来察出病机。就拿大家比较熟悉的“诸风掉眩，皆属于肝”这条来说，凡是风、凡是掉眩，必定与肝有关系，你就从这个肝去找，一定能找到病机，一定能找到导致这个疾病发生的关键因素。比如我们看到一个眩晕的病人，病人一来，我们看到他一副肝病的模样，脸色青青，脉又弦，肝的色脉非常明显，这个叫有。但是，如果没有呢？如果我们看到这个眩晕的病人脸色不青，脉也不弦，一点肝家的色脉都没有，这怎么办呢？这种情况叫“无”，无者也要求之，反正就是认定它了，它就是与肝有关系，这是病机规定的前提，那怎么求呢？这就要根据“必先五胜”的原则，用五行之间的关系去求它。方法就是以肝为中心，利用五行生克的原则去考察。比如这个眩晕的病人你看到的是肾很虚的表现，那么，你就要思考，肾属水，肝属木，水生木，是因为肾水很虚，母不生子导致的，所以治疗就应该补母生子，用补肾的方法这个眩晕就会治好。如果肾的情况没有，那就继续看，有没有肺的情况，如果是肺家盛，那你就又要开始思考了，肺属金，金克木，肺金太旺，那肝木就必遭克损，所以，治疗就应该是泄其太过，使木不遭克损，那疾病自然就会痊愈。同样道理，大家可以继续思考，如果是看到的心的情况、脾的情况又该怎么样去思考，从而发现病机。病机十九条是非常有用的，千万不能小看它，很多疑难杂症，它能帮你很大的忙，前提是你必须信它，认定它。它相当于帮我们把一个中心坐标确定了，你根据病人的实际表现，根据这个中心点去寻找，比你漫无边际的去寻找要方便很多，大家说是不是？这就是中医经典里的宝贝，大家可千万别把它丢了，要不真的太可惜了。
16.另外一个很有用的方法就是“抓主证”，抓主证是刘渡舟教授提出来的，在坐的可能有不少人对刘老有所了解，刘老是北京中医药大学的教授，伤寒界的权威，人称北刘南陈，北刘就是指刘渡舟，南陈指陈亦人教授。刘老认为，抓主证反应了辨证论治的最高水平，因此，能否抓好主证，就成了临证的一个关键问题。
17.为什么主证那么重要，我的理解有两点：1.主证最能反映病机，而只有这个能反映病机的证才能称为主证，2.是主证最有可能反映疾病的祛除途径。它提示你，你应该用汗法、下法、还是吐法，或者用其他方法，这样的主证往往起到画龙点睛的作用，根据这个证就能辨别该从哪个方向着手。
18.说的比较抽象，举个例子大家可能比较容易理解。曾经有个女病人找我看病，西医的诊断是肾结石，肾积水，中西医都看过，效果不好，一位老病人介绍过来找我看。按照常规，结石、积水就要排石利水，对吧？一般人可能都这么想，也都这么开方，一般石韦散就开出来了。但是我没有这么考虑，只是静静的听病人讲诉病情，一边听一边思考，其实就是在等待主证的出现。当病人讲到这一个月都在拉肚子，心很烦躁，睡觉也睡不好，就是这一瞬间，主证出现了。我开出的方子是猪苓汤，没有加任何排石药，为什么开猪苓汤？因为伤寒论319条说：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”这里明确讲到，下利然后心烦不得眠，下利就是拉肚子，看看这个病人跟它所描述的是不是很像？主证符合，那你就大胆用猪苓汤吧。病人吃了半个月药，症状很快消失，复查肾积水没有了。19.如何才能抓好主证呢？当然，这要建立在对伤寒论条文非常熟悉的前提下，先是要熟记，然后逐渐明白其中说明的道理，最后还要在临床上多多实践，多用多体会，不断磨练。总结起来就是六个字，熟记，明理，多用。
20.今天的课接近尾声了，讲了这么多不知道我讲明白没有，总之，大家应该牢牢记住，上工是一个怎样的概念，下工是一个怎样的概念，虽然我们不能马上成为上工，但既定目标应该有。大家应该处处注意养成上工的习惯，处处注意避免下工的行为，不要一个肿瘤病人来了，你就满脑子想的白花蛇舌草，半枝莲这些抗癌药，我想这个不是中医，充其量只是半吊子中医。既然是中医，你就要有中医的思路，你就要临证察机，也只有这样，你才容易有体会，你才容易有感受。否则，这个病人治好了，你不知道是怎么治好的，治差了你也不知道怎么回事，当了一辈子中医自己还是糊涂虫，岂不可怜。要是做这样的中医，那真的没意思，所以希望大家都能成为上工，至少成为一个准上工。我想只要按照上面的这些方法去操作，我们在形式上就已经成为上工了。21.谢谢大家！
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