昭通市城镇职工基本医疗保险待遇管理暂行办法_城镇职工基本医疗保险
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昭通市城镇职工基本医疗保险
待遇管理暂行办法
第一章
总 则
第一条
为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，保障市级统筹工作的顺利开展，根据《昭通市人民政府办公室关于印发昭通市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）的通知》（昭政办法„2010‟69号）及省、市相关文件规定，制定本《办法》。
第二条
本《办法》适用于我市行政区域内所有城镇职工、退休人员、城镇个体工商户、灵活就业人员、自谋职业人员（以下简称参保人员）。
第二章
就 诊
第三条
住院就诊
（一）参保人员在统筹区范围内应在规定的定点医院就医（定点医院名称见附件），在定点医院门诊就医及定点药店购药可刷卡或自付现金。工作或居住（主要指退休异地安置）在统筹区外的参保人员，也实行定点医疗，按照住址（驻地）就近的原则，由本人选择3所乡（镇）以上公立非营利性医院作为定点医院，所在单位为其建立台帐管理，报参保地医疗保险经办机构备案并为其办理《异地就医证》便于异地就医。
（二）参保人员凭社会保障卡和身份证到就诊医院刷卡登记住院，特殊情况下刷卡登录时间不得超过入院后48小时，未按规定刷卡就医的，医保基金原则上不予支付。治疗终结或因病情需要转上级医院就医者必须办理出院结算手续。
（三）因急诊抢救不能到定点医院就诊者，可就近在公立非营利性医院临时急诊，凭就诊医院急诊抢救证明、病历、处方、有效收费收据、急诊抢救费用明细清单按规定到参保地医疗保险经办机构报销。如急诊需要住院的，治疗结束后门诊急诊抢救费用可并入住院费用按规定报销。
（四）参保人员在国内（港、奥、台除外）因公出差或探亲期间患病需要住院的，必须到当地非营利性医院就诊住院方可报销其住院费用。
第四条
对确需转院转诊的患者，各级定点医院应根据逐级转院的原则进行。转诊转院应由经治医师填写《云南省城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》，经科主任签署意见，定点医疗机构医保办签批后到参保地医保经办机构办理备案登记手续（危、急、重患者必须先电话向参保地经办机构报告后转院，7日内补办备案登记手续）, 15日内（含15日）应及时到转入医院医治，超过15日的转院医疗费按再次住院结算。
第五条 长期异地居住的退休参保人员应到已申请批准的异地定点医院就医，因病情需转其他公立非营利性定点医院就医者，应由本人申请的定点医院按规定办理转院转诊手续并在住院3 日内报参保地医保经办机构备案，方可就医报销。
第六条
已申请并经批准享受特殊疾病、特殊慢性病门诊待遇的参保人员，应到统筹区内定点医院按规定就医，长期异地居住的退休参保人员应到已申报的定点医院就医，出差、探亲期间需要治疗的参保人员应到当地非营利性医保定点医院就医。
第七条
各类非定点营利性医院就医和药店购药费用统筹基金一律不予报销。
第八条
参保人员普通门诊就诊可自行选择任意定点医院、定点药店就医购药，其费用凭社会保障卡或用现金支付，其费用不在统筹基金支付范围。
第三章 特殊检查、特殊治疗项目及其管理
第九条
《云南省非营利性医疗服务价格》规定允许收取的单项单价200元以上（不含200元）的医用材料、抢救输注血液费用均为特殊检查、特殊治疗项目。
第十条
特殊检查、特殊治疗项目，必须征得参保患者（或家属）签字同意后方可使用，否则医保基金不予报销。
第四章
待遇规定
第十一条
医疗费用类别划分
（一）乙类费用：特殊检查、特殊治疗费用，《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》“乙类药品”，《云南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》内“部分支付”项目费用。
（二）自费项目：《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》之外的药品费、《云南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》规定支付或部分支付以外的诊疗费用。
（三）床位费在30元以内按甲类报销，超过30元以上部分全部由参保患者自负。
第十二条
统筹区内医疗待遇
（一）住院医疗待遇：
1、起付标准：三级医院500元、二级医院400元、一级医院300元；
2、参保人员住院医疗费用中，当次总医疗费扣除起付金后，甲类费用退休人员报销比例为90%、在职人员85%；乙类费用个人先自付10%后再按退休人员90%，在职人员85%的比例报销。
（二）门诊医疗待遇：
1、普通门诊医疗费不在统筹基金内支付，可用个人帐户或现金支付；
2、门诊急诊抢救费用在起付线以上的按住院医疗待遇报销，经抢救后病情稳定但需要住院治疗的，门诊急诊抢救费可并入住院费一并报销。
3、享受特殊疾病门诊待遇的参保人员，符合报销范围规定的门诊费用：退休人员报销90%、在职人员报销85%；
4、享受特殊慢性病门诊待遇的参保人员，申报并批准一种特殊慢性病病种的年度内发生费用限额为2500元，申报并批准两种及以上特殊慢性病病种的年度内发生费用限额为3500元，限额内费用减去500元起付金后，退休人员按85%报销、在职人员按80%报销。
（三）定点药店购药：定点药店购药均不在统筹基金内支付，可用本人社会保障卡刷卡或现金支付。
第十三条
统筹区外医疗待遇
（一）按规定办理转院转诊审批手续的参保人员：按在统筹区内报销规定的基础上，转省内定点医院住院医疗费用（定点医院名称见附件）自付比例提高5个百分点、省内公立非定点医院提高15个百分点、省外公立医院提高20个百分点；未办理转院手续的医疗费用原则上不予报销。
（二）退休长期异地居住的参保人员在已申请的异地定点医院住院就医的，其报帐比例视同统筹区内住院医疗待遇，因病情需要转院就医者，按规定办理转院转诊手续后适用本条第一款规定报销；转回统筹区及省内定点医院、省内公立非定点医院及省外公立医院住院的，个人自付比例分别提高5个百分点、15个百分点和20个百分点。
（三）探亲、出差期间患病需住院者，可在就近公立非营利性医院就医，治疗终结后除按规定提供住院资料外，应附单位领导已签字的出差派遣单复印件或探亲证明方可报销，报销比例按本条第一款转诊转院处理。
（四）门诊医疗待遇：经申请批准并符合报销范围的特殊疾病门诊医疗费用，在统筹区内门诊医疗待遇的基础上自付比例提高5个百分点；慢性病参保人员按第二章第六条规定就医，费用报销按第十一条第二款规定执行。
第十四条 基本医疗保险年度最高支付限额为6万元，6万元以上22万元以内（含22万元）的医疗费用，由大病补充医疗保险按规定支付。
第十五条
跨年度费用原则上不予报销。
第五章 药品使用 第十六条 参保人员及定点医院应严格遵循医疗原则，坚持因病施治，合理用药，同时间同品种不得分开两张处方，一次处方出院带药一般不超过3日量，特殊情况带药不超过7日量（中药3-5剂）。经批准的特殊疾病和特殊慢性病，在处方上加以说明并经医院医保科审批盖章，带药时间最长不超过2个月。
第六章 自费范围
第十七条
各种不属于医疗保险支付的自费药品、异型包装药品以及药用食品、日用化学制品和化妆品。
第十八条
挂号费、门诊诊查费、出诊费、伙食费、特别营养费、住院陪护费（含陪客所用的床位费），新生儿所用的一切费用（含保温箱费）、产妇卫生费、证书费、担架费、损坏公物赔偿费、医疗单据费、押瓶费、中药煎药费（住院除外）、药引子费、中药加工费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费、取暖费、空调费等。
第十九条
就医路费、急救车费、会诊交通费、定点和预约手术费的浮动价。
第二十条
医疗咨询、医疗保险费（指医疗期间加收的商业性保险费），优质优价费（指医院开设的特诊及优质优价病房）、优先优价费、特约上门服务费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费、不育症和性功能检查治疗费等一切费用。
第二十一条
各种例行体检费，各类保健、预防服药、接种费用、中风预测，健康预测等费用，围产期保健费，司法医疗鉴定费、劳动医疗鉴定费、各种病情证明费。第二十二条
各种整容、美容、矫形、生理缺陷、健美手术、治疗、药品等费用以及个人使用矫形、健美器具的一切费用。如治疗雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痦痣、鞍鼻、兔唇、对眼、斜眼；近视眼矫正术，透目全成术，打耳眼；平疣、面膜、洁齿、染发、治疗白发、口吃、腋臭、“○”形腿、“X”形腿、先天性斜颈、多指、正畸等矫形、镶牙、配眼镜、装假眼、假肢、矫正鞋、畸形鞋垫、钢背心、钢围腰、钢头颈、拐杖等。
第二十三条
各种自用的按摩、理疗器及自磁疗用品费用。如磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链、降压手表等。
第二十四条
凡病人自用的诊治材料和器具费用。如胃托、注射器、体温表、助听器、健脑器、肾托、护膝带、摆睾带、疝气带、药枕、药垫袋等。
第二十五条
住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第二天起的一切费用；挂名住院或不符合条件住院的医疗费。
第二十六条
不符合转院转诊规定及未办理手续的医疗费用。
第二十七条
由于打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自残、医疗事故，交通事故、意外受伤（无第三者责任受伤的除外）等诊疗所发生的一切费用。
第二十八条
用于科研、临床验证的各种检查冶疗及药品的一切费用。
第二十九条
各类会议所提供医疗服务的医药费。
第三十条
出国或赴港、澳、台地区探亲、进修、学习期间发生的医疗费用。
第三十一条 参加医疗保险的用人单位自备（买）的常用药品以及用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费。
第三十二条
未按规定缴纳医疗保险费的停薪留职人员，停薪留职期间的医药费及在此期间造成伤病、后遗症的医药费。
第三十三条
在非定点医院及社会医疗机构（各类专家、专科、专病门诊部、分院、诊所、诊疗中心）就诊的一切费用。
第三十四条
无特殊原因跨年度一月内未报销的医疗费。
第三十五条
治疗期间与病情无关的医疗费，处方与诊断不符的药品费。
第三十六条
未经卫生、财政和物价主管部门批准，并未经市医保部门确认的医院自定项目，新开展的检查治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。国家定价的药品超出规定零售价格收取的费用，超出规定差率收取的费用。
第七章 附则
第三十七条
原有关规定与本《办法》相抵触的，按本《暂行办法》规定执行。
第三十八条
本《办法》由昭通市人力资源和社会保障局负责解释。
第三十九条
本《办法》自2011年1月1日起施行。
附件：市内、省内定点医院名单
一、市内定点医院名单
1、昭通市辖区各级公立非营利性定点医院；
2、宜宾市第一人民医院；
3、宜宾市第二人民医院；
4、四川省凉山州第一人民医院；
6、四川省内江市第三人民医院；
7、四川省泸州医学院附属医院；
8、贵州省毕节地区第一人民医院。
二、省内定点医院名单
1、云南省第一人民医院（昆华医院）
2、云南省第二人民医院（红会医院）
3、云南省第三人民医院（铁路医院）
4、昆明医学院第一附属院（云大医院）
5、昆明医学院第二附属（工人医院）
6、昆明医学院第三附属（省肿瘤医院）
7、云南省中医医院
8、昆明市延安医院
9、四川大学华西医院
10、重庆第三军医大学第一附属医院
11、云南肾脏病医院
12、云南平安中西医结合医院
13、昆明市圣约翰医院
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