宿迁医改成果惊人 公立医院民营化是中国医改大方向_宿迁医改
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宿迁医改成果惊人 公立医院民营化是中国医改大方向
编者按：在一个完全民营化的医疗服务供给格局下，在没有政府财政投入的情况下，也可有效解决城乡居民看病难问题；民营医院的诊疗行为更规范，过度医疗现象更少见--这便是宿迁民营化医改。2004年，宿迁市基本完成辖区内的公立医院产权改革，全市134家公立医院中，133家完成民营化改制，政府不再办医院而只进行监管。事实证明，在一个完全民营化的医疗服务供给格局下，也可以有效解决城乡居民的“看病难”问题。这意味着，通过财政投入举办公立医疗机构不是解决城乡居民看病难问题的必要条件，更不是充分条件。而大部分公立医院民营化必将成为中国医疗改革大方向。
焦点：
社科院高度肯定宿迁医改 公立医院民营化成果惊人（第1页）回顾：
宿迁民营化医改11年（第2页）争议：
医院民营化威胁论遭遇多位专家痛批（第3页）分析：
公立医院改革是医改核心问题（第4页）
公立医院民营化好处多 政府支持不可缺（第5页）探索：
公立医疗机构民营化改革的几种模式（第6页）展望：
医疗改革大方向：大部分公立医院实现民营化（第7页）名家：
朱恒鹏--公立医院民营化经验值得推广（第8页）进入正文：
社科院经济研究所发布宿迁医改评估报告 宿迁医改走通民营化道路
社科院经济研究所日前公布宿迁医改评估报告。报告称，2000年宿迁市人民政府出台《关于积极鼓励社会力量兴办卫生事业的意见》，揭开公立医疗机构民营化改制序幕。截至2004年，宿迁市基本完成辖区内的公立医院产权改革，全市134家公立医院中，133家完成民营化改制，政府不再办医院而只进行监管。
7年过去了，宿迁的医改取得了“惊人”的成果：在一个完全民营化的医疗服务供给格局下，在没有政府财政投入的情况下，也可有效解决城乡居民看病难问题；宿迁民营医院的诊疗行为更规范，过度医疗现象更少见。报告的撰写者、社科院经济研究所微观经济研究室主任朱恒鹏指出，宿迁市将几乎所有县市医院和乡镇医院进行民营化改制以后，各级政府不再对宿迁的医疗机构进行财政补贴。在没有财政投入的情况下，宿迁市的医疗卫生资源以高于全省平均水平，也高于其他苏北地区的速度增长，尽管从人均拥有量上讲宿迁的医疗资源在整个江苏及苏北地区依然处于较低水平，但是由于宿迁民营医院的运行效率更高，加之医疗服务质量较高，因此满足城乡居民医疗服务的能力更高，所以民营化的医疗服务供给格局，显著缓解了宿迁城乡居民的看病难问题。
他向记者表示，在一个完全民营化的医疗服务供给格局下，也可以有效解决城乡居民的“看病难”问题。这意味着，通过财政投入举办公立医疗机构不是解决城乡居民看病难问题的必要条件，更不是充分条件。
值得关注的是，宿迁民营医院的诊疗行为更为规范，过度医疗现象更为少见。
根本原因在于，数量众多的民营医院需要竞争社保部门的医保定点资格，竞争手段之一就是诊疗行为规范，遵守社保部门的政策要求，事实表明，民营医院对政府政策反应更为敏锐。
从医疗费用上看，宿迁医改也取得了新的突破。朱恒鹏表示，不管是门诊费用还是住院费用，在苏北五市，宿迁均处于最低水平，当然，也低于江苏省平均水平。“这表明，以民营医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务格局并不会导致医疗费用快速上涨。”(上海证券报)深度调查：宿迁民营化医改11年
2000年，江苏省宿迁市推行的一场以“卖医院”为标志的卫生改革备受争议。10年过去了，在医改逐步推向深入的背景下，医疗机构已经全部民营化的宿迁，其医改该往何处去？近日，记者再次来到宿迁采访。
“医改，当然关注了，办医院怎么能不了解国家政策。”6月3日下午，面对来访的记者，宿迁市钟吾医院院长韩炳智拿出一本厚厚的江苏省基本药物制度手册，里面他用红笔标注了不少药品，“我要仔细比较一下政府招标价和我们的进价，看有没有下降的空间。民营医院虽不在此次推行基本药物制度的行列，但国家政策必须要研究。”
韩炳智的想法很有代表性。记者近日在宿迁采访发现，尽管当地对目前以政府为主导的医改主旋律还有些许迷惑，但这座城市确实在为融入其中做着充分的准备。
百姓平静看待就医现状
在一家名为“景氏米线”的小吃摊，记者花3元钱要了一碗米线，与老板娘聊起当地人看病的事。对于10年前宿迁那场卫生改革，老板娘似乎没什么印象。她说，自己的弟弟今年年初因患阑尾炎在附近的工人医院住院手术，花了1000多元。全家人对医院的服务没什么意见，能看好病、少花钱就行，无所谓医院是公家的还是私人的。
“习惯了！”宿迁市卫生局医政处副处长张士兵说。随着时间的推移，大家都接受了到民营医院就诊的事实。实际上也没法比较--全市所有医疗机构都民营化了，只有一家新建的传染病医院可算作纯粹的公立医院，但去那里看病的毕竟是少数人。
张士兵认为，百姓就医一看效果，二看花钱多少。这几年，跟苏北其他地区一样，宿迁的医疗技术发展很快，医疗保障制度稳步推进，特别是新农合，今年的最高补偿限额已经达到12万元，报销额度逐年递增。所有这些，都得到了百姓的认可。
韩炳智说，对宿迁医改，医务界的同行还有许多争议，但对医改带来的一个变化，大家都给予了很高的评价。即在竞争压力下，医院所有者引入企业经营机制，切实加强了对医院的管理，改善了医护人员服务态度，老百姓对医院服务态度的满意程度明显提高。一个明显的例子是，宿迁的医院都是早晨7时30分开门接诊，尽管医生累点，但迎合了农民的就医需求。
一份有争议的成绩单
与百姓们的看法相比，对于宿迁10年改革历程，记者在卫生系统采访却听到两种不同的声音。
根据宿迁市卫生局提供的数据，改革以来，全市医疗卫生资产从1999年的4.95亿元增加到2009年的32.76亿元，增加近6倍，其中社会资本的比例由1.2%增加到65.78%，防保领域的资本比例由1999年的8%增加到2009年的31.23%。2003年，宿迁每千人口卫生人员数为1.82，在苏北5市（徐州、连云港、淮安、盐城、宿迁）中排名最末，其他市都超过了3.0；到2009年，每千人口卫生人员数增加到3.29，虽然还是排名最末，但与其他市的水平已经很接近了。
在医疗费用方面，目前宿迁每门急诊人次平均收费水平为84.58元，每床日平均收费水平为330.62元，出院者平均医药费用为2745.42元，在苏北5市中均为最低。
特别是以防病为主的公共卫生服务，得到明显加强。改制后，宿迁将原先的医防一体改为医防分设。具体为“一乡两院”，即每个乡镇都设一所医院和一所卫生院。其中乡镇卫生院由政府主办，主要承担传染病防治、慢性病干预、健康教育、卫生监督、食品安全、药品安全、农村合作医疗管理等公卫职能。乡镇卫生院人员经费列入县级财政预算。全市104个乡镇卫生院，均按人口1万1的比例公开招聘专业人员。卫生院人员按每人每年8000元、院长按1万元的标准，由县财政补助。与此同时，通过公开招聘，为全市每个行政村配备一名专职防保员，政府按每人每年2000元的标准予以补助。市、县政府大力建设五大中心，即疾控中心、传染病防治中心、公共医疗卫生救护中心、妇幼保健中心、血液采供中心。构成了市、县、乡、村四级防病网。近几年，全市甲乙类传染病发病率（120/10万）、孕产妇死亡率（10/10万）、婴幼儿死亡率（8％。）、新生儿出生缺陷率（8％。）等主要疾控指标均远低于全国平均水平。
然而，对于政府公布的这份沉甸甸的成绩单，一些医务人员却有所质疑。由于众所周知的原因，他们不愿意公开自己的身份。但宿迁市人民医院副院长黄久冰是个例外。“快退休了，不怕！”黄久冰是人民医院的“老人”，1998年就参与了这家医院的筹建。2003年医院改制后，他被任命为副院长。
对于宿迁人均诊疗费用较周边低的数据，黄久冰发问，老板投资医院是为了挣钱，政府又没投入，只能从患者身上来。但是，降低次均费用不是能更好地吸引病人吗？这也很容易做到。比如，医生根据病人带钱多少，让病人分次就医，均次费用不就下来了吗？
黄久冰说：“比较改革的效果不能仅仅纵向比，还要横向比，而且应该请独立的第三方来评价，不能仅凭改革者自话自说。这几年，全国卫生事业发展都很快，至少从我们医院的情况看，与周围的兄弟地市相比，在某些方面的差距越来越大了。比如盐城的苏北人民医院，去年一下引进了数十名研究生；我们去参观的山东省临沂市人民医院，仅儿科就有10多名高级职称医师；而我们呢，只想要进来就能干活的医生，因此难以形成合理的人才梯队。”
市长：改革不走回头路 记者走进宿迁市沭阳县扎下医院新盖的大楼时，该院院长胡军双正在出门诊。2000年，时任院长的胡军双和另外两名同事合伙买下乡卫生院。10年过去，当初一穷二白的医院已经有了双排螺旋CT、彩超、动态心电图等先进设备，开放床位达100张。去年，该院还投资1500万元新建了大楼，日子红红火火。
“我现在最害怕政策变化。”谈及医院未来的发展，胡军双皱起眉头，“400多万元银行贷款没还，如果政府把医院收回去，我就全完了！”
记者采访发现，在宿迁，和胡军双有着类似想法的民营医院负责人不在少数。宿迁市卫生局一位官员说，去年4月，国家医改方案刚刚出台，宿迁市卫生局局长葛志健就到市区各医疗卫生单位和泗阳县开展专题调研。葛志健通过对医改方案的分析研究，认为宿迁市卫生改革中的“管办分开”、“确立医院法人地位”、“鼓励支持社会力量办医，建立多元化办医机制”等做法，在国家医改方案中得到明确和肯定。他鼓励卫生系统干部职工坚定卫生改革的信心和方向。
之后，当地官方组织的有关医改的调研一波接一波。“每次调研或者座谈时，民营医院院长都问同样的问题：下一步宿迁怎么办？会不会走回头路？” 沭阳县卫生局副局长董晓雪告诉记者，领导回答得很坚决：“宿迁的改革大方向没错，不会走回头路。”
这种问答一直持续到今年2月底，宿迁市召开卫生工作会议暨医药卫生体制改革推进会，市委副书记、市长缪瑞林到会，并发表《坚定不移地把卫生事业改革与发展推向前进》的长篇讲话。
缪瑞林说，各地、各部门要认真贯彻落实国家和省有关医改的决策部署，坚持管办分开不动摇，坚持政府主导与市场机制相结合，继续鼓励社会资本办医，坚定不移地把宿迁的医疗卫生事业改革推向前进。
宿迁市卫生局副局长程崇高坦言，今年宿迁的卫生工作会议召开背景比较特殊。医改方案出台后，有些地方政府把卖出去的医院又买回来，有些地方的民营资本投入受到各种限制，发展空间受到挤压。对此，宿迁的民营医院都在观望，他们担心政府将改制过的医院又收回去。“对改善办医条件、加大投入心里没底，不放心。”
程崇高说：“实际上，市长是在给民营医院吃定心丸，代表市委、市政府承诺改革不走回头路。”（健康报）
医院民营化威胁论遭遇多位专家痛批
医保扩面带来医疗需求井喷，但是否应积极引入民营资本来扩大医疗服务供给，业内仍有争议“在缺乏慈善文化的前提下，不能指望依靠民营资本来满足‘井喷’的医疗需求。”在日前召开的“第四届中国医院院长年会：挑战与创新”上，云南省第三人民医院院长杨湛提出上述观点。但这一观点遭到了多位医院院长和医疗管理专家的反对。
“第四届中国医院院长年会”由《中国医院院长》杂志社与四川大学华西医院联合主办，数千名医院管理者出席了会议。
因新医改后医保覆盖面扩大，各地医疗需求大幅扩张，出现“井喷”现象。对此，多位医院管理者提出应积极引入社会资本，扩大医疗服务市场的供给。事实上，这也是新医改方案的内容之一。北京市卫生局局长方来英也在此次会议上透露，北京市已出台文件鼓励民营资金进入医疗领域。此前，多省市已有相关举动。
不过，杨湛认为，在政府投入严重不足的情况下，有限度地引入社会资本提供医疗供给是可取的，但社会资本进入到公立医疗机构要有一个度。“正因为现在中国的公立医疗服务占了主导地位，民营机构才不敢在市场中间以高价搅乱服务市场。如果公立医疗服务退到次要地位，资本就会进入，那个时候就将是‘人命值多少钱’的时代，将直接威胁到国家安全。”
在公立医院改革十六个试点城市中，昆明公立医院改革也因“积极引入社会资本”备受关注。然而，在来自昆明的杨湛看来，公立医院的民营化“从根本上就是错误的”,因为资本的本质就是逐利，而在中国当前法治建设不完善，慈善文化和公益文化缺乏的环境下，资本的逐利本质无法改变。
这一观点遭到了多位与会者的反驳。解放军第181医院院长向月英指出，不能将公立医院和公益性，将私立医院和逐利划等号，“许多世界最好的医院，如美国着名的梅奥诊所，就是非营利性的私立医院。”
普华永道执行董事，美国卫生产业咨询负责人David Levy博士对财新记者表示，美国的凯撒集团、梅奥诊所等均为私立非营利机构，但他们的私立属性与其为患者服务的目标并不冲突。他认为，私立机构通过可以体现慈善性。“关键是找到一种机制，将不同医疗机构的优点相结合，比如私立机构的高效与创新，公立机构的责任感。”
但杨湛认为，“美国或者其他真正民主、法治的国家，投资者一旦对非营利性机构进行投入，资产将和投资者毫无关系，将变成社会资产进行管理。而现在许多民营医院则是‘挂羊头卖狗肉',挂着非营利性的牌子，却从各方面攫取利润。”
对此，北京大学人民医院院长王杉对财新记者表示，“非营利性机构包括非营利医院的发展已在全球有了成熟的经验，资本本身并没有道德好坏之分，如果出现过度逐利的现象，一定是规范缺失、管理和监督不力导致的。”
“中国有近14亿人口，国家没有那么大的力量将所有医疗机构办起来，社会资本的进入一定是将来要做的事。不能因管理上的问题而将社会资本妖魔化。”王杉说。（财新网）
公立医院改革是医改核心问题
目前17个国家联系试点城市，以及37个省级试点城市和18个省745家公立医院在开展综合改革试点。这些试点普遍存在的问题是：在发展上做得多，在改革上做得少，在管理上还不够。
公立医院改革其实是三个事：改革、发展、管理。改革包括体制机制的变革，涉及管理体制、用人机制等；发展包括区域卫生规划，买房子、买设备、进人，增加医疗机构等；管理涉及考核、绩效、服务质量等。发展固然很重要，但不能用发展替代改革，二者不能相提并论，否则就只能做增量的东西，没办法搞存量改革。这三项必须有所区分，不能“泛改革化”。
公立医院改革是整个医改的枢纽工程。公立医院占了医疗资源85%的床位、90%以上的服务量，这项改革做好了，整个医疗服务板块就会有很大改善，医改的很多问题也就迎刃而解了。
但是，公立医院改革并不是一个简单的“医”的问题。
首先，公立医院的基本属性是事业单位。公立医院的诸多问题比如说人事、分配，同样存在于其它机构，这涉及事业单位改革的问题。
其次，不是简单地说一个医生加一个医生，再加一个医生，就成了医院。医院既是“医”又是“院”。“医”是技术层面，涉及技术服务和医疗人才，是专业问题；“院”涉及非营利组织的治理管理、组织架构，是管理问题---并且是公共管理问题，不是工商管理问题。做公共服务的要有公共服务精神来管，很多公立医院管理人员迷信崇拜工商管理那一套，首先想着怎么赚钱，这和公立医院的使命和定位是相违背的，认识上存在很大误区，怎么能搞好？
我认为，公立医院改革要分三个层面协同治理。第一层是政府自身的改革任务，这不仅是卫生部门的问题，和公立医院管理相关的各个职能部门都有改革任务，都要不断完善自己的职能，这是推动改革的前提；第二层是公立医院的治理结构和运行机制的改革，特别是要在运行机制方面形成一套路子；第三层是科室层面也要改革，科室是公立医院发挥技术作用的基础单位，又是具体贯彻落实改革政策的最小单元。
（作者系中国人民大学公共管理学院教授、新医改第八套方案执笔人）
公立医院民营化好处多 政府支持不可缺
几乎所有人都认为，只有更多好医院出现，“看病难”、“看病贵”问题才能迎刃而解，中国的“医改”也才能算成功。只是，从目前医院改革的具体方案来看，似乎唯一引起反应的就是撤销“公立医院终身制”。
难道“公立医院转向民营”就能让医院满足百姓的需求？百姓们真能从中收获益处吗？ 百姓对民营医院缺乏信任
不久前，曾有调查机构出具过数据，八成人对民营医院并不信任。记者采访时也发现，很多百姓对将公立医院转向民营非常不理解。
“你看看现在的民营医院都乱成什么样子了，不都是‘白刀子进，红刀子出’吗？公立医院再转成民营，那岂不是让更多的老百姓上当受骗吗？！”60多岁的陈大爷极力反对，在他看来，公立医院转民营，只会导致百姓花更多冤枉钱却看不好病。同时，民营医院的医生也会变得更趋利，好医生拼命往民营医院挤，弄不好看病会更贵更难。这并不是陈大爷一个人的担忧，而是代表了百姓的普遍心声。
当然，因为质疑如今民营医院的资质，而希望有更多公立医院转制的也不乏其人。刘小姐是一家大型上市公司的高级白领，她告诉记者：“去大医院看病是遭罪。每次看个感冒也得花上半天工夫，再看看那里的就医环境、服务态度，民营医院在这方面的确是强太多了。可是，现在大多数民营医院的确让人不放心，所以我更支持将部分公立医院改成民营医院。这样，公立医院更顾及我们消费者的感受，能好好提高服务水平！服务、质量都有了，百姓看病就不犯难了。”
其实不管支持与否，能否给百姓带来实惠才是大家关心的真正所在。“也许现在‘没病说成有病，小病说成大病’是大多数民营医院的通病，但这并不是民营医院的民营性质导致的，缺乏监管才是病根。”北京天坛医院副院长王拥军告诉《生命时报》记者，“因此百姓对民营医院的这种担忧应该最终也会被化解。就像改革开放前，饭馆、旅店全都是国有的，那时候，进了民营旅社就等于进了黑店。但现在，高级的基本都是民营的。”
转为民营有四大好处
早在2008年11月，卫生部副部长黄洁夫在佛山考察时就表示，全国有19000余家公立医院在未来都将要面临改制的问题。但在目前民营医院不被信任的困境面前，这不禁让人发问：公立医院为何要往“枪口”上撞？民营能解决什么问题？
“直接的好处就是能减轻财政负担。”中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心主任王虎峰表示，中国90%以上的医疗服务机构都是公立的。新医改方案中提出，要增加政府对公立医院的投入，但有限的财政显然无法承担。“要同时解决投入不足和提高医疗服务水平，单靠政府行不通，必须借助市场的力量，减轻政府负担的同时，还能提高资源的利用率。”
北京三博脑科医院麻醉和疼痛治疗首席专家、医疗院长王保国曾在三级甲等大医院工作20多年，对这两种机制均深有感触。“医院民营可能带来三大好处。首先，提高医生的积极性。医生收入在民营医院‘等级’明显，该院首席专家的收入是大型公立医院同级别的5-10倍。而医院收入仅仅15%来自药品，远低于公立医院的50%左右。这样无疑更能体现医护人员的价值，提高其积极性。其次，办事效率高，更鼓励创新。再次，高端的民营医院能为患者提供更好更快捷的服务，满足其多元化的需求。最后，如果转制成功，民营医院会分流大医院的部分专科病人，让后者有更多精力处理疑难杂症。”
转民营，政府别一卖了之
即使让部分公立医院转制为“民营”好处多多，但老百姓的担忧并不是没有道理。几乎所有专家都提醒，如不注意，改制中极易出现问题。
“政府必须避免出现为了减轻负担，就将医院一卖了之的情况。”广东省卫生厅副厅长廖新波说，“政府必须严格监管，否则肯定乱了套。”此外，会出现不正常的医生流失。处理不当，民营医院不仅解决不了资源优化的问题，还可能形成新一轮的资源集中，导致看病更难更贵。“同时，资产评估、转制后公共卫生职能如何发挥等也是问题。”王虎峰说，医院转民营后，其市场性、逐利性会加强，这些医院公共卫生职能的发挥是个值得研究的问题。因此，不管是从优化医疗资源配置，还是从解决公立医院自身难题，社会资本进入医疗市场都是必然。不过 ,转制过程中，神经还是得绷紧。
不能全国一盘棋。“转制应依据当地具体的医疗资源情况来进行，存在公立医院资源过剩的就改，不过剩的当然就没必要改。”廖新波说。
巩固两头，放活中间。王虎峰表示，在一个地区，对于处于“领头羊”地位的重点医院，以及承担公共卫生服务角色的基层医院都应巩固其国有性质，而对于那些处于中间层的医院，则可以通过转制进行改革。
要“以强对强”.要形成一两家大规模、信誉高、技术强的私立医院，对大型公立医院的地位产生冲击。给民营医院平等待遇。政府应尽快落实医改方案中给予民营医院同等待遇的政策，在税收、医疗保险、科研项目申请等方面一视同仁。而民营医院自身也应兼顾经济利益和社会效益，真正做到为病人着想，靠提升自己的技术和服务来获得老百姓的信任。
“政府要明确转制的初衷，是为了解决老百姓看病贵、看病难的问题，而不是为了甩包袱！”廖新波强调。（环球时报）
公立医疗机构民营化改革的几种模式问题的提出世纪下半叶以来，伴随着新自由主义思潮的勃兴与蔓延，作为旨在改善公共服务品质、提高公共服务效率的民营化①异军突起，凭借其独特的魅力，民营化在西方公共管理运动中占据了至为重要的一席之地。当下，放眼全球，如果说发达国家医疗体制需求面较少受到全球性改革浪潮冲击的话，那么供给层面的改革则是真正全球性的。无论是发达国家还是发展中国家，所有的医疗服务提供者都面临改革的压力，而改革的大方向就是引入竞争、引入市场机制。正如美国民营化大师Savas 所指出的那样：“民营化已超越党派偏好或意识形态，成为了一种务实的得到广泛应用的治理方式和公共服务模式。”审视和回顾中国医疗卫生领域的改革，可以清楚地看到医疗卫生领域的改革同样遵循了这一改革的进路（Acce）与方向。
随着中国经济社会的快速发展，中国公共医疗卫生需求随之呈现快速增长的态势，公共医疗卫生领域在政府投入总体不足的前提下，供需之间的矛盾日趋尖锐，改革传统公立医疗机构，打破政府对于公立医疗卫生机构垄断的格局，引入民间资本参与公立医疗机构的经营管理势在必行。传统时代公立医疗机构一统天下的格局已被打破，公立医疗机构、民营医疗机构、公私合作医疗机构并存的时代已经到来。需要指出的是，并非所有的医疗卫生机构都是公益性的，关键看医疗服务的对象和医疗服务的内容，那些提供基本医疗卫生服务的医疗机构理应是公益性的，而那些提供高层次、特殊性医疗卫生服务的机构则不具备公益性色彩，完全可以通过市场机制予以提供（参见表1），正是依循于这种现实背景和理论依据，民营化开始被引入到中国公立医疗机构改革的舞台中。民营化的到来在为缓解医疗卫生资源短缺、改善医疗卫生服务供给效率带来希望的同时，也对医疗服务供给中的公平性、可及性、公共责任等公共价值形成了威胁与挑战，由此遭致了众多的批评与诘责。2008 年全球金融危机的爆发把新自由主义推进了危机四伏的争议漩涡中，并在全球范围内引领了一股反自由主义的思潮，以新自由主义作为理论支撑的民营化注定要经受一次来自理论和实践的双重拷问，民营化无疑已经走到了一个历史的拐点，面临着何去何从的选择。但是，如果据此就武断地认为民营化的丧钟已经敲响，民营化的美好时光行将结束恐怕还为时尚早。尽管民营化改革带来了一些负面效应，然而审慎地思考后，我们发现很难将诸如“看病难”、“看病贵”等问题简单地归结为市场机制的失败，政府职能的错位、越位和缺位显然难辞其咎。放眼中国的医疗卫生市场，民营医疗机构在提供专科医疗卫生服务、特色医疗卫生服务以及个性化的医疗卫生服务方面已经发挥了强大的功能，显现了独到的优势。可见，对于公立医疗机构民营化改革所带来的负面影响和问题我们需要进行反思，但不能因此而否定民营化的工具性价值，这才是一种务实而科学的态度。
2009 年4 月国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出：“积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。抓紧制定和完善有关政策法规，规范社会资本包括境外资本办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构。国家制定公立医疗机构改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医疗机构改制重组。稳步推进公立医疗机构改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医疗机构与非公立医疗机构相互促进、共同发展的格局。”可见，民营化作为推进公立医疗机构改革的路径之一是不容置疑的，关键是如何选择适当的民营化方式？怎样保证民营化改革的成效？本文拟从这一视角出发，剖析我国公立医疗机构民营化改革中常见的三种模式，并针对不同改革模式的成效进行横向比较，以期客观地理解和把握我国公立医疗机构民营化改革的模式与演进，为推进公立医疗机构民营化改革进程提供有益的经验与启示。公立医疗机构民营化改革的模式 2.1 托管经营模式
托管经营模式是指医院产权所有者将医院的经营管理权交由具有较强经营能力，并能够承担相应经营风险的机构去有偿经营，以明晰医院所有者、经营者、生产者责权利关系，实现医院效益最大化的一种经营方式。该模式主张：医院经营管理专家化，以充分发挥专家的优势特长；医院院长由专业管理机构选聘；专业管理机构通过与政府签定合同的方式，划清出资者与管理者的权利边界，获得相应的管理权限；通过建立董事会（或管理委员会）模式打破传统的内部治理结构。托管经营模式在国外已经屡见不鲜，但是在国内尚处于探索尝试的阶段。目前，国内尝试这一种改革模式的公立医疗机构主要有江西省南昌市第五医院、辽宁省瓦房市中心医院、江苏省无锡市南长区人民医院、宁波余姚市第四医院、上海蓝十字公司托管上海浦东区浦南医院等。从上海仁济医疗集团托管温州苍南医院和无锡市南长医院的不同结果中，我们可以窥见该模式的工具优势及其暴露的缺陷与不足。
案例1①：2003 年年底，新成立的上海仁济医疗管理有限公司分别托管浙江省苍南县人民医院和无锡市南长区人民医院。经过4 年的托管实践，苍南医院取得了可喜的变化：托管前，苍南医院的收入为6 071.2 万元，2007 年，医院业务收入已达1.1亿元，增长81％；托管前，医院门诊量为19.1 万人次，2007 年达到26.46 万人次，增长39％；托管前，医院出院人数为8 771 人次，2007 年，已达12 436人次，增长42％。在业务持续增长的同时，苍南医院在仁济医疗集团的管理和指导下，医疗技术队伍快速成长，医疗、护理和医技质量显著提高，在品牌建设、提升医疗、改善服务、注重安全和市场营销等方面均取得了较好的业绩，基本达到了托管前双方确定的“群众满意、职工满意、政府满意”的合作目标。2008 年年底，浙江苍南医院选择与仁济集团续签合同，选择继续维持托管经营模式。而无锡市南长区人民医院则选择了低调退出，与5 年前签订托管合同时合作双方的高调形成了明显的反差。据仁济医疗总裁郭跃披露，“由于种种原因，南长医院在托管以后，没有明显的改观，社会效益和经济效益改善也不明显，当然也没有倒退。托管无锡南长医院5 年，并没有完全使合作双方达到当初的预期，只好结束托管合同。”
结合案例材料1，我们可以清楚地看到托管经营在实践中所彰显出来的种种优势：（1）托管经营以合同为基础，通过法律合同明确委托方和受托方的权利、义务与责任，力求权责分明。合同治理精神在上海仁济医疗管理有限公司托管省苍南县人民医院和无锡市南长区人民医院的改革实践中得到充分地体现。可以说，托管经营模式在贯彻“管办分离”精神方面是最为彻底的一种模式，能够较好地规避日后双方之间的利益纠葛。（2）托管经营模式能够最大程度地发挥专家治理的优势，受托方可以充分发挥自身在经营理念、经营方式、管理技术、管理品牌等方面的优势，弥补委托经营机构的不足，进而提升和改善该医疗机构的服务水平、管理技术与经营状况，最终实现“双赢”。（3）托管经营模式符合当代公共管理发展的潮流与趋势，托管经营打破了传统政府垄断公立医疗机构经营管理的模式，通过实行管办分离的做法，尽可能地引入了市场和社会的力量参与到公立医疗机构的经营管理中，在促进医疗卫生领域内多中心治理格局形成的同时也推进了政府治理模式的转变。
作为一种新型改革模式，托管经营在实践中也引发和暴露出了不少缺陷：（1）托管经营必将产生新的委托代理问题，如何有效地协调和均衡托管者和经营者之间的利益就成为一个十分关键的问题。有学者指出，如果托管经营过程中没有一个精心设计的合同和一套有效的监管体系，有效的、持久的委托经营几乎是不可能的。同时，托管经营还将产生一个对托管机构的控制问题，一旦失去有效的控制，对政府、委托方以及患者而言都将产生难以估量的影响。辽宁省瓦房店市公立医疗机构改制过程中就充分暴露出了这方面的问题①。（2）托管经营重在发挥托管方在经营理念、经营方法、管理技术等方面的相关优势，但是在被托管的医疗机构资产归属不变、行政隶属关系不变、医疗机构性质与功能定位不变、财政拨款渠道和标准不变、职工身份与待遇不变的情况下，能否有效地发挥托管机构的上述优势无疑充满着变数。案例材料1 明白地告诉我们这样一个事实：托管经营并非一定能达成理想的目的，实施委托管理是一件相对容易的事，但是要让托管者的优势移植到委托方身上则显得困难重重。（3）托管经营成功与否受制于地方政府的影响。上海仁济医院院长范关荣对此曾指出：“一些地方政府由于领导换届后新来的领导不认过去的账，随意不遵守过去的合作合同要求，使得托管陷入尴尬；也有地方政府领导看到医院经过几年托管，因为效益上去而需要支付管理费的时候，就开始不情愿起来。”如此一来，托管经营的难度、变数以及复杂性都大为增加，托管经营的前景将随之而黯淡。可见，地方政府的态度与管理的方式在相当程度上会影响到托管经营的效果，不论是在托管经营成功的案例还是在失败的案例中都可以看到政府的“影子”---当政府恰如其分地扮演了改革者的推动者和监督者的角色时，托管经营取得成功的可能性就高；一旦政府在功能定位上迷失了自我，托管经营模式失败的可能性就大增。
医疗改革大方向：大部分公立医院实现民营化
11月29日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十次全体会议对制定医改“十二五”规划等问题作出了重大部署：2012年起，公立医院改革将由“局部试点”转向“全面推进”。
本次国务院深化医药卫生体制改革领导小组会议强调，要巩固和发展医改两年多以来取得的成效，制定好医改“十二五”规划，把医改持续推向深入。本次会议审议了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划（2012-2015）》，并提出下一步将全面推进公立医院改革。
然而，公立医院改革并非像想象中那么简单。医改专家、中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏在对16个试点城市的公立医院的财政投入绩效进行评估时发现，这16个试点城市的公立医院基本没改。
“16个试点城市大部分都没有动作，有些试点城市也出了公立医院改革方案，但只是照着中央的方案抄了一遍，然后改了一下顺序，下面就不动了。”朱恒鹏在天则双周研讨会上表示。
用市场的力量推进医改
这次医改是媒体和学者推动的，但地方政府、医院，以及部分医生对医改并没有什么积极性。地方政府不积极，因为医改一旦启动就需要资金，医院就要和地方政府要钱。医院领导也不积极，因为骨干医生都不愿意改革改到自己身上，毕竟现在的生活很“滋润”。
“医疗问题是一个比较复杂的问题。在医疗问题上，市场是失灵的，这是由于信息不对称和垄断等因素的综合作用。但这两年来的争论都有些粗略，一直模糊这个问题的具体性。”天则经济研究所所长盛洪在天则双周研讨会上告诉《中国产经新闻》记者。
盛洪表示，最近这些年，无论是对医疗改革，还是教育改革和国企改革的讨论，基本上都大而化之。比如医疗改革采取了一些市场化的措施和手段，但实际上，国有医院的垄断没变，或者说国有医院的基础没变。
要想推进公立医院改革就要下狠手。朱恒鹏表示，要想推进医改，首先要走出政府主导的圈子。我国公立医院改革的路径应该进行重新审视。“公立医院改革的方向应该是大部分公立医院民营化，只留下小部分教学医院和科研医院。公立医院民营化还有一个直接的好处是减轻财政负担。中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心主任王虎峰在接受媒体采访时表示，中国90％以上的医疗服务机构都是公立的。新医改方案中提出，要增加政府对公立医院的投入，但有限的财政显然无法承担，必须借助市场的力量。
北京三博脑科医院麻醉和疼痛治疗首席专家、医疗院长王保国也表示，医院民营还可以提高医生的积极性。医生收入在民营医院“等级”比较明显，该院首席专家的收入是大型公立医院同级别的5-10倍。而医院收入仅仅15％来自药品，远低于公立医院的50％左右。这样无疑更能体现医护人员的价值，提高其积极性。
民营和公益的博弈？
宿迁的经验已经证明公立医院民营化是医改一个可选择的途径。但是在操作层面也有不少阻力。其中，最为关键的一点是，公益性和民营化能否共存。
新医改坚持“公益性”原则，剑指“看病难、看病贵”，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”、“人人享有基本医疗卫生服务”、通过改革实现为民众提供“安全、有效、方便、价廉”医疗卫生服务的目标。“公益性”成为了医改最大的亮点。然而，公立医院民营化之后，还能保住公益这个阵地吗？
不可否认，一些民营医院的医德医风确实不错，在老百姓中口碑也较好。但更多的民营医院存在千方百计“宰”病人的现象。例如，把上门求诊病人当作可开掘的财源，小病大治，无病也治。一个小感冒宰去数百元的怪现象层出不穷。
“现在的民营医院都乱这样了，公立医院再转成民营，会让更多的老百姓上当受骗。”家住河北省三河市燕郊经济开发区的宋女士担忧地说。
对此，北京天坛医院副院长王拥军在接受媒体采访时指出，也许现在‘没病说成有病，小病说成大病’是大多数民营医院的通病，但这并不是民营医院的民营性质导致的，缺乏监管才是病根。（中国产经新闻报）
朱恒鹏：公立医院民营化经验值得推广
2009年4月，中国推出了新医改方案。2010年，国家又选了潍坊市等16个地区进行改革试点。至今效果如何呢？
“基本没改。”中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏在天则经济研究所双周研讨会上告诉记者。前段时间，财政部曾委托3位专家对16个城市公立医院改革的财政投入绩效进行评估。朱恒鹏就是其中一位。
医改效果不理想的原因是缺乏动力。地方政府、医院，以及部分医生对医改并没有什么积极性。于是医改，尤其是公立医院改革就卡壳了。
那么，医改如何进行推进呢？一些没有纳入试点城市，但已经自发进行医改的区域，或许能够给国人一个答案。例如，宿迁。
宿迁医改的具体内容可以概括为：公立医院民营化，政府退出普通医疗服务供给职能，公共卫生机构从普通医疗服务机构中分离出来由政府举办。
1999年开始，宿迁开始了后来闻名全国的宿迁医改。这一年，宿迁市改变乡镇“医防合一”体制，建立“一乡两院”体制，在每个乡镇建立乡镇卫生院和乡镇医院。前者由政府主办，主要承担疾病预防控制等公共卫生职能；后者专司普通医疗服务职能。2000年，宿迁市人民政府出台《关于积极鼓励社会力量兴办卫生事业的意见》，揭开公立医疗机构民营化改制序幕，截至2004年，宿迁市基本完成辖区内的公立医院产权改革，全市134家公立医院中，133家完成民营化改制。政府不再办医院而只进行监管。宿迁的市县医院和乡镇医院基本没有再得到政府的财政投入。
没有了公立医院，没有了财政投入，宿迁并没有变得“民不聊生”。相反，改革10多年来，宿迁市医疗资源增幅在苏北五市处于最高水平，也显著高于江苏省平均增幅。城乡居民看病难问题得以有效缓解。
再看医疗费用。从1999年到2010年，江苏省年均次门诊费用从49元提高到147.2元，涨幅为181.4%；而宿迁市从46.4元涨到了86.5元，涨幅仅为86.7%。“这表明，以民营医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务格局并不会导致医疗费用快速上涨。看病贵也因此得到了缓解。”朱恒鹏说。
朱恒鹏还指出，十几年中也没有证据表明，宿迁的民营医院比其他地区的公立医院存在着更为明显的诱导需求行为。恰恰相反，宿迁民营医院的诊疗行为更为规范，过度医疗现象更为少见。其原因在于数量众多的民营医院需要竞争社保部门的医保定点资格，竞争手段之一就是诊疗行为规范，遵守社保部门的政策要求。
在民营医院占多数、竞争充分的医疗服务格局下，医保部门的选择权就大得多，地位也超然得多，医保资格的给予和取消的约束力也就有效得多。没有国有资产损失的担心，也没有国有职工需要供养的顾虑，作为付费者的医保机构就拥有了规范医疗机构行为、控制医疗费用的有效权力。这一点和公立医院占据主导地位的情况完全不同。
朱恒鹏表示，我国要想推进医改，首先要走出政府主导的圈子。我国公立医院改革的路径应该进行重新审视。按照国企改革的思路，公立医院应该是管办分开、政事分开。反思一下国企改革，管和办、政和事两者其实很难分开。包括国企到现在政企也没有分开。
恰恰相反，当绝大多数医疗机构包括乡镇卫生院民营化以后，医疗行业自然形成了管办分开格局。医院运行的效率会更高，医疗服务质量也会随之提高，进而满足城乡居民医疗服务的能力更高。
除此之外，公立医院民营化还有一个直接好处是能减轻财政负担。现如今，中国90%以上的医疗服务机构都是公立的。新医改方案中提出，要增加政府对公立医院的投入，但有限的财政显然无法承担这么多的支出。有了市场的力量，不仅可以减轻政府负担，还能提高资源的利用率。（中国产经新闻报）
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