常州三院进一步改善医疗服务 (医务方面)_常州三院
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常州市第三人民医院
进一步改善医疗服务行动实施计划
为了进一步加强我院医疗质量管理，有效规范诊疗行为，促进医疗质量持续改进，不断加强医德医风建设，提升服务水平，切实做到让人民群众满意，现结合我院实际情况及前期相关工作，现制订2015年提升与改善医疗服务行动实施方案。
一、指导思想
坚持以人为本，以医疗质量为核心，以人民群众满意为出发点和落脚点。以医疗质量持续改进为抓手，加强合理诊疗、合理用药规范化管理，落实核心制度，促进服务水平提升，确保医疗安全。弘扬高尚医德，强化行风建设，不断改善人民群众看病就医感受。
二、活动目标
依据国家、省、市发布的医疗质量管理规定、技术准入标准、质量控制标准、从业人员行为规范、以及医德医风和行风建设各项规定，我院将坚持长效管理、及时发现我院在规范诊疗行为、医疗质量持续改进以及改善医疗服务方面存在的突出问题，巩固近年来“三好一满意”、医德医风建设工作成效。通过加强医疗流程管理、落实临床路径和日间手术，不断强化医务人员合理诊疗、合理用药规范意识，杜绝过度医疗行为，切实减轻人民群众看病就医负担，提高患者满意度。
三、实施对象
全院各科室，全体员工必须执行本方案。
四、组织管理
医院由院长负责，成立领导小组，制定具体实施工作方案，进行全院动员。
组 长：鱼国盛
副组长：谢伟斌、赵小平、柳龙根、周民 成 员：张慧颖、张正林、汪伟明、林小娟
唐风雷、阮丽花、杨小卫、许建兰
谈维安、李煜森
五、活动内容
（一）合理诊疗。
1、根据我院目前创建“三甲医院”要求，结合等级医院评审标准，要求各科室制定相关疾病的临床诊疗指南、疾病诊疗规范、临床路径，并在工作中严格落实。
2、工作中严格落实“院十六项核心制度”，医务部门定期对核心制度的落实情况进行督查，在每两月一次的全院性督查的基础上，业务院长组织相关人员不定期的对部分科室进行交接班制度、会诊制度、疑难病历讨论制度、危重病人抢救制度等核心制度的督查考核，对发现的问题及时整改。
3、严格落实《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法》等管理规范，严格执行《处方管理办法》、《手2
术安全核查表》、《医疗机构病历管理规定》等制度要求，制定相应的指南和规范，用于指导诊疗活动，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植入类医疗器械的行为。同时，要严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查项目的适应证，并按照制度、程序和病情诊断评估结果为患者提供规范化的服务。且在开展各项检查及治疗前，向患者充分告知病情，与患者有效沟通，并签署医患沟通记录。
（二）合理用药。
遵循《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》等，规范临床药物治疗管理。医师开具处方、药师审核、调配发药须符合《处方管理办法》相关要求。为进一步规范抗菌药物的使用，尤其是控制І类手术抗菌药物预防使用率、抗菌药物使用强度。对全院医务人员进行了抗生素合理应用的培训。在药剂科的牵头下，成立了院抗菌药物处方、医嘱点评小组，每月对重点病区的病历中抗生素的使用情况进行点评，点评中发现的问题反馈给各相关科室，提出整改意见。处方点评小组对重点病区及重点人员的处方、医嘱进行监控，屡教不改的将按照“常州三院抗菌药物处方、医嘱专项点评考核办法”进行处理。同时，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，调整使用抗菌药物。
（三）开展便民惠民服务。
及时公开医疗服务项目和收费信息，向患者提供医疗服务中所使用的药品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单。认真落实二级以上同级医疗机构辅助检查结果互认制度，杜绝不必要的重复检查。开展出院患者回访、随访服务，建立沟通机制，推进便民惠民服务措施创新，防范和遏制违规收费行为。
（四）持续改进医疗质量。
按照《医疗技术临床应用管理办法》、《三级专科医院等级评审标准实施细则》、《医疗机构手术分级管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》等，进一步加强医疗质量持续改进工作。通过提升医疗质量，逐步提升服务能力和服务水平，质量管理问题得到持续有效整改，质量控制水平逐步提高。通过逐项落实核心制度，规范重点环节、重点科室管理，遏制过度医疗、大处方等不规范诊疗行为。
具体措施如下：
⑴加强了对归档病历及在院运行病历的质控。首先对全院医务人员进行了“病历书写规范（2013版）”及“江苏省住院病历质量评定标准（2013版）”的培训。修订了“常州三院病案质量考核办法”。并应用常规每月抽查、病历自荐评比、病历互查的多种形式对归档病历及在院运行病历的质量进行控制。对病历检查中表现优秀的科室及个人进行奖励；对发现的问题，及时反馈，提出整改意见，并按照“常州三院病案质量考核办法”进行处理。另外制定了“科室病案质控员职责及考核办法”，加强了科室病4
案质控员的管理，将病历质量的质控情况与质控员及科主任考核挂钩。
⑵为增强危重病人抢救能力，增加抢救成功率，保障医疗安全，开展了“急诊急救”技能培训，并分批次进行了考核，要求人人过关。定期组织全院45周岁以下医务人员进行三基测试，并针对各科危重病人的特点，组织相关培训及考核。
⑶开展了“三级医师查房督查考核”，修订了“常州三院三级医师查房督查制度”每两周一次。医务部门每次组织4-5名主任参与考核点评，通过督查考核，进一步规范了三级医师查房流程，以及注重了三级医师查房的内涵。
（五）确保医疗安全。
以 “平安医院”活动为载体，按照“预防为主、安全第一”的原则，进一步加强医院安全防范系统建设。为预防和减少发生在医院内部的不良安全事件，维护正常诊疗秩序，近期修订了常州三院医疗安全（不良）事件报告制度。通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。
（六）加强医德医风建设。
进一步加大《医疗机构从业人员行为规范》培训力度，开展
形式多样的宣传教育，有效开展“迎创”活动。树立先进典型，推进落实医德考评。深入开展廉政工作，不断完善预约诊疗制度。进一步加强医德医风建设，及时调查处理群众关于医德医风、医疗质量、服务规范等方面的投诉和重大负面影响报道。
（七）搞好投诉管理。
进一步规范投诉处理机制，有效落实回访制度，提升病人满意度。进一步强化院务公开制度落实，广泛听取行评代表意见，下大力治理突出问题。
六、工作要求
（一）提高认识，加强领导。
全院各部门要提高对此项活动的思想认识，要加大动员部署力度，要制定专项方案，整治突出问题，要成立工作专班，要形成科室主任、医护职工层层抓落实的责任管理体系，责任落实情况要纳入年度考核。
（二）全面动员，广泛培训。
要通过周会、职工大会等多种方式，强化医务人员依法执业、规范诊疗、医德医风、医疗安全、核心制度等方面的学习培训。引导医务人员树立规范服务意识，提高技术水平和服务能力。
（三）自查自纠，加强整改。
要进一步梳理诊疗、用药、规范服务等环节，认真查找工作中存在的问题和不足。开展自查自纠和整改落实，逐项制定可行的整改方案，确保整改效果。
（四）落实责任，务求实效。
要切实落实工作责任，要实行责任追究机制和责任倒查制，加大问责力度，对工作不落实，存在问题整改不及时、不到位的部门和个人要依规作出处理，并通报问责，务求活动取得实实在在的效果。
常州市第三人民医院
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