我国新型农村合作医疗研究综述_农村医疗保险文献综述
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我国新型农村合作医疗研究综述
孙太清
一、农村合作医疗的现状
随着改革开放的推进，我国农村地区生产经营方式由人民公社转变为家庭经营方式，传统农村合作医疗陷入了危机。这次农村合作医疗陷入低谷,既有合作医疗制度外部环境变化的因素，也有农民自身的原因。在外部环境上，傅建辉认为：（1）农村合作医疗收费方式复杂化；（2）合作医疗运营成本上升。在农民自身上，谢圣元认为：农民的个人意识形态同计划经济体制下的社会意识形态缺乏高度的一致性，表现为参与合作医疗的个体健康状况存在差异且不能暴露，使得部分人存在外部成本和外部收益，从而导致个人在组织内利益与义务的不对称，诱发个人利益与团体利益的冲突，其结果是把健康风险较低者一波一波赶出保险组织，最后导致组织的解体。新型农村合作医疗制度建立遵循“自愿参加，多方筹资”、“以收定支，保障适度”、“先行试点，逐步推广”的原则。与传统农村合作医疗相比，葛恒云认为新制度加大了政府的支持力度，突出了以大病统筹为主，提高了统筹层次，明确了农民自愿参与原则，赋予农民知情权和监管权，提高了新型农村合作医疗制度的公开、公平和公正性，实现了由分散管理向集中管理和管理、监管并重的转变，并配套建立了医疗救助制度。吴仪认为，在开展试点的地区，农民负担有所减轻，看病就医率有所提高，小病拖、大病挨的情况有所减少，因病致贫、因病返贫的状况有所缓解，新型农村合作医疗得到了社会各界的广泛认可。新型农村合作医疗在运行中，也暴露出了诸多问题。谢湘渝等认为，这些问题表现在：首先，“大病统筹”模式易产生“逆向选择”问题，表现为身体较差以至于有病的人急于参加，而健康的人不愿意参加，从而留在新型农村合作医疗系统中的多是疾病风险较高的人群；其次，“保大病”在事实上放弃了大多数人基本医疗的保障职责，成为许多地方农民“小病无钱治而扛成大病”的重要原因；第三，“自愿参保”模式也容易引发 “逆向选择”问题，农村的老、弱、病、残者大都愿意参加合作医疗，而年轻健康者由于生病住院概率相对较小不愿易参加，前者缴费能力低愿意参加，后者支付能力强不愿意参加，将会导致新型农村合作医疗基金成在严重透支的危险；第四，法律制度的欠缺，对新型农村合作医疗的主要内容及形式、管理体制、资金来源、报销比例及监督等没有明确的法律规定。为将“大病统筹”与“兼顾小病”统一起来，谭湘渝认为有必要将“自愿参保”与“强制性参保”统一起来，呼吁出台包括新型农村合作医疗在内的《社会保障法》,使“强制性参保”不仅有法律的支持更是法律的规定和要求。
二、政府在新型农村合作医疗中的作用
当前我国新型农村合作医疗还处于试点阶段，是低水平、不完全的农村医疗保障，要求我国政府在构建这一庞大体系的过程中充分发挥主导作用。李培福认为政府在新型农村合作医疗中的主导作用体现在：（1）宏观计划的制定者；（2）
资金的主要筹措者；(3)新型合作医疗的组织者；（4）管理者;(5)监督者；（6）宣传者。徐正华认为政府承担包办新型农村合作医疗责任的原因在于：（1）现代社会保障是一项全体社会成员享有的基本权利，具有明显的强制性、社会性、公益性和公平性特征，在“市场管效率、政府管公平”的情况下，政府介入其中，是建立现代社会保障制度的必然要求；（2）新型农村合作医疗是我国在农村实施公共卫生职能和提供基本医疗服务的基本制度安排，政府承担新型农村合作医疗制度的责任，是建立和完善农村公共卫生体制的根本要求；（3）现阶段农民收入普遍不高，只有通过政府的参与，才能形成相对稳定的资金投入来源，以带动更多的农民参与其中，是增加医疗保障制度吸引力的根本要求。也有不少学者认为，新型农村合作医疗制度的本质是农民的医疗互助制度，政府承担的是有限责任，决不能包办一切。
唐敏等认为:新型农村合作医疗主要渉及农民、农村合作医疗组织、农村医疗供方、医药供应商和政府等五方主体。解决农民的医疗健康问题是农村合作医疗制度的核心内容，政府创建良好的制度环境，协调合作医疗组织、医疗供方和医药供应商三方利益是新型农村合作医疗得以实施的关键。政府对合作医疗组织、医疗供方和医药供应商的规制是新型农村合作医疗运行的保障。
三、新型农村合作医疗的微观机制新型农村合作医疗的微观机制包括：筹资机制、补偿机制、管理机制和监督机制。
（一）筹资机制新型农村合作医疗的筹资渠道采取个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的方法，实现个人、集体、国家多方筹资。陈建生认为筹资的一般原则为风险共担原则、公平原则和自由自愿原则。
邓波认为统筹层次应以县为统筹单位，各乡村的缴费都要统一交给县政府储存和统一核算收支。王琼认为筹资顺序应该变自下而上为自上而下的筹资顺序，先由国家财政按农民人头拨付给新型农村合作医疗基金，再由地方财政按照中央拨付的资金加以配套，最后凭已经到位的各级财政补助资金收缴个人负担部分。筹资的方式包括：上门收缴、协议委托、滚动式筹资和定时定点主动收缴。筹资机制的弊端.杨海文、鲁钊阳认为：（1）以看大病为主的新型农村合作医疗易导致受益面窄，不利于建立稳定的筹资机制，农村地区真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病；（2）各地区集体经济发展程度各不相同，他们为农村合作医疗所能发挥的支持作用存在差异，集体扶持资金没有保证；（3）参保对象流动性大，目前大部分地区采取的乡村干部分片定点包干，组织人员上门收缴资金的方式，成本太高，基层政府负担不起；（4）相同的人均缴费标准对不同收入水平的农民有失公平，违背建立农村新型合作医疗，防止农民“因病致贫、因病返贫”的初衷。为建立持久、稳定增长的筹资机制，应该继续加大中央和地方政府的投入力度，通过宣传和扩大受益面吸引农民主动缴费，根据各地区经济发展水平和不同收入水平、消费水平不同设计出科学合理的筹资标准，加强筹资方式的创新，实现筹资方式的多样化。孟翠莲认为：在政府投入方面，可以既考虑将土地出让金的一部分充实到新型农村合作医疗基金，也可以考虑债券、彩票、税费转移等
方式；在农民个人缴费上可以考虑委托信用社代扣代缴制度和农民滚动式预交制度等，方便农民缴费。
（二）补偿机制
新型农村合作医疗补偿机制严格按照“以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余”原则，科学合理地确定支付标准、支付比例和最高支付限额。补偿机制不仅要对参保农民进行补偿，而且要对医疗供方进行补偿。王枝茂认为对参保农民的门诊费用补偿，主要有两种形式：一种是建立家庭帐户，在定点医疗机构门诊费用按定额或一定比例报销，年度减免最高限额原则上以家庭帐户为限；另一种是不设门诊统筹帐户，将门诊医药费用和住院费用统一使用，在县内定点医院就诊按一定比例报销，年内累计不超过规定限额。
车蓬鸿认为住院医疗费用补助机制也有两种：一种是设立起付线和封顶线，另一种是只设封顶线，不设起付线。参加新型农村合作医疗的农民住院报销，采取先支付全额医药费，然后到有关机构报销。对医疗卫生机构的补偿机制也包括两种：一种是后付制，即医疗社会保险费用在发生以后向医疗机构付费；另一种是预付制，即医疗社会保险费用发生以前向医疗机构付费，包括服务项目付费、按人头付费等。
但总体看来，罗遐、王艳认为，由于新型农村合作医疗资金量小，各地方政府为保证资金不超支，通常设定了较高的起付线和偏低的报销比率及封顶线，不能起到帮助参保人应对医疗风险的作用，难以真正有效的缓解疾病带来的经济压力。方黎明认为住院医疗补助采取先支付全额医药费的措施，对于医疗风险较高的贫困农民和地区，参保人利用医疗服务的能力较弱，这些在很大程度上削弱了农民参加新型农村合作医疗的积极性。
（三）管理机制
行使新型农村合作医疗行政管理职能的是卫生部门。具体办理合作医疗基金支付业务的部门可以分为三类：卫生部门所属合作医疗管理中心经办，社保部门所属社保结算中心经办和商业保险公司代理结算。
邓大松认为合作医疗结算中心经办支付业务，经办人员多是医疗机构的工作人员，基金只设一个帐户，收支都由卫生部门管理，出现卫生部门既管政策，又管基金支出，缺乏制约。这种模式不利于控制医疗费用，不能对侵害合作医疗基金的行为加以约束。社保结算中心和商业保险公司结算，均属于第三方付费，对医疗行为的约束作用较弱。
肖飞飞认为这三种类型虽然加大了监督力度，成立了合作医疗监督委员会，并建立了审计监督、社会监督及群众监督等机制。但这些监督都属于事后或外在的监督，缺乏直接的制约机制，合作医疗基金支出存在失控的潜在危险。不管采取哪种管理模式，都存在管理成本偏高的问题。
张建平、黄余送认为试点地区新型农村合作医疗管理机构的管理人员和办公经费等配套支出，宣传组织费用和运转管理费，对财政状况本身很拮据的县乡政
府和较低的合作医疗筹资水平是一笔不小的支出。许多地方政府由于无法安排这部分经费，将部分费用转嫁卫生机构，最终会转嫁给患者，有限的新型农村合作医疗资源成为管理者的人头费，没有充分发挥其应有的作用。防止管理费用挤占新型农村合作医疗基金，应该避免多头管理局面，加强监管，形成农民、地方政府、中央三方对新型农村合作医疗基金有效的监督和管理机制。
（四）监督机制
在中央政府的要求下，各地政府都成立了有县财政、监察和审计等有关部门和农民代表组成的新型农村合作医疗监督工作委员会，定期检查和监督新型农村合作医疗工作及基金的使用、管理情况。
张前进认为，目前在新型农村合作医疗基金管理和政府监督方面，成立监督委员会，定期对资金进行审计，保证资金运行安全，避免占用、挪用、贪污腐败等，取得了行之有效的措施。但也存在着农民对新型农村合作医疗监督较少，社会舆论（如网络、电视、广播、报纸等）监督不足的情况。因此，要加强对农民自主管理能力建设，把参加新型农村合作医疗的农民组织起来，共同遏制医疗机构趋利行为，将有助于新型农村合作医疗的正常发展。对新型农村合作医疗来说，刘军安认为只有在政府、农民和医疗机构之间建立了良好的利益协调机制，才能保证其正常运转。
四、新型农村合作医疗的绩效
新型农村合作医疗评价指标体系一般包括结构、过程、结果、影响四个方面。学者们采用的方法多是以层次分析法和德尔菲法建立评价指标体系及指标权重，重点是评价新型农村合作医疗的运行状况，并由现状追溯原因。评价的对象包括新型农村合作医疗定点机构的服务质量，农民的认知情况，资金筹集方式，监管机构的监管有效性，农民参保的积极性，低保户参保率，政策的权威性，部门间的协调性等。
在总体上，袁兆康等认为新型农村合作医疗实施以来，产生了重要的积极意义，农民的就诊意识有所提高，门诊及住院服务利用有所加强，健康状况有所好转，因病致贫比率下降。其中存在的问题，邵海亚认为主要是各级政府财政补助资金不能及时足额到位，补偿标准缺乏科学性，基础设施落后，服务水平低下，农民对乡村卫生机构满意度较低，县级医疗机构收费过高等。
五、需要进一步研究的几个问题
个人认为，新型农村合作医疗目前仍然存在若干需要进一步探讨的问题：第一，市场经济条件下建立合作医疗组织既不能体现公平，又不能保证效率，需要进一步突破这一理论困境。第二，合作医疗的组织者同时又是管理者，纯粹大公无私的管理者是不存在的，需要解决管理者的道德风险和激励机制。第三，合作医疗的费率确定。不同的地区，经济发展水平不同，地方财政收入和农民可支配收入也不同，合理确定不同地区，不同收入群体农村居民对农村合作医疗投入比
率，将是解决新型农村合作医疗可持续发展的大事；第四，流动人口一直游离于新型农村合作医疗制度之外，农民工合作医疗机制的设定不应该只限定于居住地，他们流动性大，在异地就医的补偿机制和参保机制仍需要进一步研究。第六，新型农村合作医疗的绩效需要深入全国农村各地，实地了解农民的参加率和收益程度，调查他们对合作医疗的认可度，真正了解农民的自身感受，毕竟新型农村合作医疗的主体是农民，发现问题，总结经验，将有利于新型农村合作医疗持续、健康发展。
来源：《市场周刊·理论研究》2008.11
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