卫生信息学在澳大利亚全科医学中的应用和启示_澳大利亚教育启示
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卫生信息学在澳大利亚全科医学中的应用和启示
深化医疗卫生体制改革对进一步发展有中国特色的、以社区人群为主要对象的全科医疗提出了更高的要求，建立和利用卫生信息学可以是全科医学发展过程中必经之路，也是全科医学从低水平的孤岛中腾飞的阶梯。澳大利亚在推动卫生信息学与基于社区的全科医学相结合方面有很长的历史，并取得显著成就。本文介绍了卫生信息学在全科医学中的地位和角色。背景
近几十年以来，英、美、加拿大、澳大利亚等一些国家先后开展了国家级及地方级的区域卫生信息化建设，希望推动以电子医疗数据共享为核心的区域性卫生信息网络建设，以提升整体医疗服务质量、提高医疗服务可及性、降低医疗费用、减少医疗风险。公共卫生信息学（public health informatics）在全美eHealth浪潮中也显示了其效益和威力，因为电子病历开始在大型医疗机构中初见成效，很快分散的医务所也在无可抵制的洪流中被推进主流。而电子病历带来的是大量的数据和近乎无限的信息，这样数据挖掘（data mining）成为非常有效的手段。根据自下而上得到的数据、根据用户查询和电子信件的主题，有关部门可以很快得到可靠的关于流行病的发展情况，及早采取措施。而澳大利亚在国家层面成立了NEHTA（National eHealth Technology Architecture）来制定卫生信息化领域的政策法规和标准[1]。南澳大利亚州政府通过在主要医院建立以患者为中心的企业级临床信息系统，向医护人员提供患者病史信息访问，改变南澳洲医疗服务系统的信息保存、传递和访问手段，乃至传统的医疗服务模式。该卫生信息共享项目覆盖了省会城市阿德莱德（Adelaide）的八家主要公立医院和社区全科诊疗机构[2]。澳洲全科医师制度简况
澳大利亚幅员广阔，各地区发展极不均衡，边远社区和乡村众多，其全科医疗体系中卫生信息学建设对我国有着很好的借鉴作用。澳大利亚皇家全科医师医学院（The Royal Australian College of General Practitioners，RACGP）是历史悠久的著名全科医师教育和科研机构。全科医师在澳大利亚走过了从不为众人理解到广泛认同的过程。在这一过程中，RACGP通过长期的全科医生培训工作，对澳大利亚全科医生服务水平的提高起到了相当大的作用。一名医学生在成为全科医生之前，需先在综合医院实习12个月，培
训内容包括：儿科学、产科学、精神病学；此后，医学生还需在全科医学诊所接受导师的指导。培训全过程由一名全科医生全程培训一名医学生，这种培训方式和我国中医“师承”模式颇有些相似。另外，凡是到乡村服务的全科医生都要参加专门的乡村服务高级培训计划
[2,3]。卫生信息学在澳洲的普及和经验
RACGP对卫生信息学的定义是：“正确和创新应用信息学概念和技术促进健康服务和健康水平”。RACGP认为，随着卫生信息学的不断进展，其概念应当进化为“电子健康（eHealth）”的语境——包涵2部分内容：①卫生信息学（收集、分析、分享健康信息和数据，为诊疗活动提供支撑）；②远程健康（teleHealth），例如直接的视频诊疗和间接的网络健康信息提供等[4]。
eHealth实际上应当包含产品、系统、服务、健康管理部门和专业人士使用的工具，以及为社区人群和患者提供的个性化健康档案；而eHealth的范围则从桌面延伸到病床旁和人群，需要复杂的信息管理和集成。
目前绝大部分澳大利亚全科医师和机构已经使用计算机来进行管理和临床诊疗，电子邮件和因特网通讯比较普遍。越来越多的澳大利亚全科医师认识、参与并从信息技术进步中获得优势，并使其通过学习最新指南、获得决策支持等跟上医学发展。有效地应用患者准确的电子
病历数据能帮助全科医师更好地理解患者的现状，提供更好的服务，从而提高收益。可以说，电子病历的引进极大地改变了澳大利亚全科诊疗体系，也改变了传统的医患关系[5]。从全球化的角度来说，eHealth也被认为在保证诊疗效率和临床数据质量方面越来越重要，尤其是老龄化社会中更加明显。
与此同时，卫生信息学普及的过程也遇到一些问题，比较突出的是缺乏足够时间、缺乏技巧和训练、成本过高、数据标准不统一等。
澳大利亚皇家全科医师医学院提出，在全科诊疗卫生信息学领域，存在5个相互关联的部分[6,7]。
3.1 沟通技巧和医患关系
良好的沟通技巧是成功的卫生信息学策略的基础。卫生信息学是一种应用科学，同时也属于社会文化领域。全科医师和相关工作人员必须认识到，有效的数据收集整理涉及到患者、医师和计算机这三个方面；三者的关系并不固定，但是医师必须警惕不要让计算机“控制”整个诊断过程，要始终了解医患关系是三角关系中的最高点——充分利用计算机来加强医患关系，而不是削弱。
3.2信息学相关知识和技巧
3.2.1基础知识和技巧包括具备基本计算机操作能力、了解可靠的医学知识站点、知道如何进行基本的电子处方和收费、理解电子健康档案或称电子病历（electronic health record, EHR）在诊疗过程中的角色。
3.2.2 高级知识和技巧包括了解“基于证据的医学知识搜索策略”（例如Pubmed和Cochrane）、知道适合自身全科医学特点的的电子医学站点（例如E-Medicine和Harrison’s Online）、理解计算机和网络系统的基础结构（如服务器、安全、数据恢复等）、掌握远程诊疗系统如远程会诊和电子邮件咨询等、能够通过在线的健康保险系统进行收费、具备更高水平的EHR水平（使用模板撰写病例小结、治疗单、护理计划和健康评价等）。.3社区健康水平和全科医学
在帮助全科医学改善社区人群健康策略方面，卫生信息学扮演着关键性角色。全科诊疗活动如果具备完善的信息管理策略、训练有素的信息处理人员，就可以从中获取本社区的健康统计资料，从而善加利用。即使是回顾性的病例资料，也可以帮助全科医师处理社区健康筛查和预防接种等活动。
3.4 专业提高
全科医学和医学科技都在不断发展和进步，因此全科医师和相关工作人员都应当进行持续进修。在此过程中，掌握信息学方面的电脑技巧要相对独立于医学经验和知识累积。无论什么年龄的全科医师都应当意识到卫生信息学是传统全科医学的补充和并存，在日常诊疗活动中要及时补充并利用EHR资料。
3.5 组织形式和法律考量
卫生信息学并不等同于诊所管理，它所涵盖的元素包括了一些管理系统，但同时也包括患者信息和专业医学知识的收集处理和分析、分享。诊疗活动需要持续关注系统安全和患者隐私保护，防止病毒入侵、建立系统防火墙、加密电子病历、定期备份数据。EHR属于患者病历，和纸质版一样是法律文件。全科医师需要保证电子数据的质量和及时更新，这对于卫生信息学非常关键。相关工作人员要保证整个系统的稳定运转，给予专用电源和设备，或者雇用专业的IT人士来负责系统维护。同时，要及时了解信息学技术的发展，例如基于因特网的语音通讯（VoIP）等[8]。对我国卫生信息学和全科医师制度的展望
我国在今年已经正式发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，明确了要建立基本医疗保障制度，全面覆盖城乡居民，基本医疗
卫生可及性和服务水平明显提高。健全基层医疗卫生服务体系，重点加强社区卫生服务中心建设。促进基本公共卫生服务逐步均等化，制定并实施国家基本公共卫生服务项目，逐步在全国建立统一的居民健康档案。而此前卫生部制定的《全国卫生信息化发展规划纲要2003-2010年》中，明确提出了区域卫生信息化的工作目标：“围绕国家卫生信息化建设目标选择信息化基础较好的地区，开展以地（市）县（区）范围为单元的区域卫生信息化建设试点和研究工作，建立区域卫生信息化示范区。区域化卫生信息系统包括电子政务、医保互通、社区服务、双向转诊、居民健康档案、远程医疗、网络健康教育与咨询，实现预防保健、医疗服务和卫生管理一体化的信息化应用系统。建立5～8个区域卫生信息化示范区，实现区域内各卫生系统信息网上交换、区域内医疗卫生信息集中存储与管理，资源共享的卫生信息化区域，总结经验后，逐步推广。”
完善发达的全科医疗体系结合先进的卫生信息学技术和理论，能够极大地提高社区乃至整个国民健康水平，改善医疗可及性和诊疗效率，避免资源浪费。通过借鉴发达国家的医疗制度、教育体系、信息学进展，可以为实现和推进我国的医药卫生体制改革目标、建立全国卫生信息化体系提供宝贵的经验。
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