评审标准与医务科相关材料_医务科相关的规定

2020-02-28 其他范文下载本文

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评审标准与医务科相关材料（1）

3.2.1.1 医嘱制度与规范；

模糊不清、有疑问的医嘱的执行流程；

院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）；

医嘱、处方检查情况合格率的结果； 3.2.2.1 口头医嘱使用的相关制度与流程；

保障“口头医嘱使用的相关制度与流程”落实的规章制度和或程序；

科室的自我监管与评价记录；

院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）； 3.2.3.1 危急值报告制度及流程；

危急值项目表；

危急值报告记录本；

危急值制度与流程培训及考核相关资料（科院两级）；

对危急值制度与流程执行情况检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）；

危急值在内网系统的应用；

危急值报告和接收处置规范； 3.3.1.1 术前准备制度；

科室对本制度执行情况的自我监管与评价记录；

执行率的结果；

院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）； 3.3.2.1 手术部位识别标示制度及流程；

对涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行情况检查的相关记录；

执行率的结果；

院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）； 3.3.3.1 手术安全核查制度与流程；

手术风险评估制度与流程；

手术安全核查表；

“三步安全核查”的落实情况；

院感风险评估表；

针对手术室之外的内科和牙科等门诊操作制定的规章制度和工作步骤；

手术核查手术风险评估执行情况检查的相关记录；

执行率结果；

院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）；

评审标准与医务科相关材料（2）

3.5.1.1 麻醉药品使用管理制度和程序；

精神药品使用管理制度和程序；

放射性药品使用管理制度和程序；

医疗用毒性药品使用管理制度和程序；

药品类易制毒化学品使用管理制度和程序；

规定特殊药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易

制毒化学品）存放区域、识别标志和贮存方法的制度；

相关员工对管理要求知晓情况的考核资料；

职能部门对其执行情况检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进

措施）；

3.5.1.2 规定特殊药品（高浓度电解质、化疗药物）存放区域、标志和贮存方法的规定；

相关员工知晓管理要求、具备识别技能考核情况；

职能部门对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）； 3.6.1.1 职能部门定期（每年至少一次）对危急值报告制度的有效性的评估结果； 3.9.1.1 医疗安全（不良）事件报告制度与流程；

不良事件报告制度的教育和培训、考核资料；

不良事件的相关防范措施；

医疗安全（不良）事件年报告例数统计表； 3.9.2.1 主动报告医疗安全（不良）事件的激励机制；

医疗安全（不良）事件呈报的非惩罚制度；

医疗质量安全事件报告暂行规定；

“医疗质量安全事件报告暂行规定”执行情况的相关资料；

医院内医疗安全（不良）事件直报系统的使用情况； 3.9.3.1 医疗安全信息的定期分析记录；

对重大不安全事件进行根本原因分析的记录；

相关的改进措施，及改进措施执行情况的评估；

4.1.1.1 组织：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能

部门、科室质量与安全管理小组；

组织结构图；

医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案；

各科室/部门的质量与安全指标；

各职能部门的质量与安全管理目标与职责；

院领导分工负责各职能部门、医护技各科室“方案”目标与要求的实施； 4.1.1.2 科室质量与安全管理小组：人员名单、工作计划、制度、工作记录；定期对科室质量与安全进行检查的相关资料；

4.1.2.1 院长为医院质量与安全管理第一负责人；相关组织（医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理）职责及人员组成；注：成员兼任不超过三项

4.1.2.2 各相关质量与安全组织会议记录（每年不少于2次）；各相关组织的定期工作汇报；

各相关组织的年度质量与安全管理目标及计划；医院总体质量与安全管理目标；质量与安全研讨会相关记录；

4.1.3.1 质量与安全管理的工作计划、考核方案（医疗、护理等管理职能部门）；履行职能并有工作记录（医疗、护理等管理职能部门）；

对重点部门、关键环节和薄弱环节定期检查、评估的资料、工作记录（至少每季一次）；

4.2.1.1 医疗质量管理和持续改进实施方案、配套的制度、考核标准、考核办法、质量指标；医疗质量管理考核体系和管理流程；医疗质量考核情况相关记录；

4.2.1.2 关键环节（急危重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作）管理标准与措施；重点部门（急诊室、手术室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房）管理标准与措施；各岗位相关质量管理标准及措施考核资料；

职能部门监管记录（各项管理标准与措施落实情况的定期检查记录单、分析、反馈记录、改进措施）；

4.2.2.1 医院制度汇编；核心制度目录；

制度制定、审核、批准、发布、作废的流程；

4.2.2.2 医疗质量管理制度的培训及考核资料（医院及科室）；

对制度执行情况检查的相关记录（院科两级：检查记录、相关整改措施等）；

4.2.2.3 各专业临床技术操作规范；各专业临床诊疗指南；

针对操作规范、诊疗指南的培训及考核资料；

对规范、指南执行情况检查的相关记录（检查记录单、相关整改措施等）；

4.2.3.1 “三基”培训及考核制度；

不同层次及专业各自的培训内容、要求、重点、培训计划列表；培训设施、设备目录；经费保障？

设置指定部门或专职人员；

培训及考核资料（覆盖率、合格率）；

4.2.4.1 医疗风险管理方案；

主要风险的相应的制度、流程、预案或规范；医疗风险事件的预警通告；

对医疗风险的防范流程执行情况检查的相关资料； 4.2.4.2 患者安全目标；

“患者安全目标”相关制度培训及考核资料；职能部门对安全目标执行情况检查的相关资料；

4.2.4.3 防范医疗风险的相关教育与培训资料；

针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等制定的培训计划；

对培训效果进行定期追踪与评价的记录； 4.2.5.1 医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育的相关资料；说明职能部门能将管理工具运用的临床近期事实（1-2件）；

4.2.5.2 质量管理小组人员接受质量管理相关技能培训的资料；

能说明应用质量管理职能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%的事实；

4.2.6.1 质量与安全管理教育培训计划；

质量与安全教育和培训、考核的相关记录（院科两级）；

4.2.7.1 医疗质量控制、安全管理信息；

医疗质控和安全管理数字化信息库； 4.3.1.1 医疗技术服务项目列表；

医疗技术的审批、管理流程；

禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术的制度与程序；

对管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求的相关考核资料；

职能部门监管的相关记录； 4.3.2.1 医疗技术管理制度；

医疗技术分级分类管理制度；

医院开展的各类技术的审核、批准的相关资料；

每年向卫生行政部门提交二类、三类医疗技术临床应用情况的报告；

已经废止和淘汰技术的清单（近三年）；

医疗技术分类目录；

医疗技术临床应用追踪管理的相关记录（重点是高风险技术项目）；

医疗技术管理档案；

4.3.3.1 医疗技术风险处置与损害处置预案；

中止实施诊疗技术的相关规定；

对管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程的考核相关资料；

职能部门对其监管的相关记录；

医疗技术风险预警机制； 4.3.3.2 新技术、新项目准入管理制度；

保障患者安全措施和风险处置预案；

新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性的追踪管理与随访评价资料；

新技术档案资料；

4.3.4.1 临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序；

医学伦理审批；

知情同意书的签署；

4.3.5.1 卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序（手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等）；

需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录；

职能部门对其监管的相关记录；

知晓本部门、本岗位的管理要求的考核资料； 4.3.5.2 诊疗技术资格许可授权考评组织；

资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准；

复评和取消、降低操作权利的相关规定；

随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合情况的记录；

随机抽查职能部门对其监管的相关记录；

4.4.1.1 临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组人员名单，及

其相应的职责；

外科10个病种县医院版临床路径；

临床路径实施的相关制度与程序；

设置专职部门；

医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工；

证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的事实与

记录；

4.4.2.1 实行不少于5个病种的临床路径管理；

对入径患者履行知情同意的相关制度与程序；

对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核的相关资料；

抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程的结果记录； 4.4.3.1 临床路径与单病种质量信息的管理平台；

相关科室对实施中存在的问题与缺陷的总结分析记录及相关的改进意见与措施； 4.4.4.1 对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序；

将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入

监测范围的规定与程序； 4.4.5.1 临床路径管理满意度调查表；

对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查的结果记录；

对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学

分析评估的相关记录；

对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控的结果记录； 4.4.6.1 单病种质量指标信息台账；

4.4.6.2 设置专人负责上报单病种质量信息； 4.5.1.1 患者病情评估管理制度、操作规范与程序；

对医务人员进行患者病情评估的相关培训的资料；

职能部门对其监管的相关记录； 4.5.2.1 临床诊疗指南；

疾病诊疗规范；

药物临床应用指南；

对医务人员进行相关培训与教育的资料；

职能部门对其监管的相关记录；

4.5.2.2 有创检查的知情同意签字情况的检查结果；

大型设备检查阳性率的定期分析和评价记录；

临床检查适宜性的定期分析和评价记录； 4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物的相关制度；

抗菌药物临床应用指导原则；

临床医师培训、考核、授予三级管理的处方权的相关资料；

抗菌药物临床应用监测与评估的结果；

抗菌药物处方点评制度的执行情况考核的相关记录；

抗菌药物使用率和使用强度的统计记录；

抗菌药物管理在信息系统的应用； 4.5.2.5 激素类药物与血液制剂的使用指南或规范；

评价用药情况的记录；

职能部门对激素类药物与血液制剂的使用情况的监管记录；

对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理； 4.5.3.1 住院诊疗活动实行分级管理；

成立诊疗小组；

各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求；

4.5.3.2 院科两级对患者诊疗计划适宜性的监管记录及总结反馈记录； 4.5.4.1 院内会诊管理相关制度与流程；

实施多科联合会诊的相关记录；

会诊制度落实情况的追踪和评价记录；

医师外出会诊管理的制度与流程；

职能部门对其监管的相关记录；

对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性的定期评价记录及对问题与缺陷的反

馈、整改记录；

4.5.5.1 出院指导与随访工作管理相关制度和要求；

住院患者出院后的随访与指导流程；

随访工作落实情况有相关记录；

职能部门对出院指导及随访工作落实情况的总结及评价记录； 4.5.6.2 科室的质量与安全指标；

质量与安全指标的变化趋势的定期分析记录； 4.5.6.3 病历书写基本规范；

住院病历质量监控管理规定；

岗前培训病历书写基本规范的相关资料；

“三基”训练病历书写的相关资料；

病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈；

院科两级病历质控人员定期开展质控活动的记录；

住院病历质量监控与评价的信息化系统；

职能部门监管的相关记录；

4.5.6.4 各临床科室出院患者平均住院日的要求；

缩短平均住院日的具体措施；

对相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日要求及落实各项措施考核相关情况；

卫生行政部门设定的平均住院日的控制目标； 4.5.6.5 住院时间超过30天的患者进行管理与评价的管理规定；

科室对住院时间超过30天的患者大查房的评价分析记录；

职能部门定期监管检查的相关记录；

4.5.7.1 院感对新生儿室建筑布局的要求；

新生儿病室床位要求的相关规范；

新生儿病室设备设施的相关要求；

新生儿病室设施、设备定期检查保养、性能检查记录；

新生儿室建设与管理的规范；

4.5.7.2 医师人数与床位数之比应当为0.3∶1以上；

护士人数与床位数之比应当为0.6∶1以上；

临床、护理负责人资质达要求；

人员应急调配机制；

4.5.7.3 新生儿室医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范；

新生儿室工作流程；

新生儿室医务人员知晓并执行制度、规范、流程、手卫生规范、无菌操作技术的相关

考核情况；

职能部门定期监管检查的相关记录；

4.5.8.1 市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）；

配套执行制度与流程；

肿瘤化学治疗药物的应用规范；

化学治疗药物的不良反应的处置预案；

肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案的确定要求；

化学治疗药物新制剂、新采购药品的使用说明文件； 4.5.9.1 住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则；

营养与健康宣传教育服务及出院时提供膳食营养指导的相关资料； 4.6.1.1 手术医师资格分级授权管理制度与程序；

医院重点开展的二、三级手术的目录；

职能部门监管记录及对授权情况实施动态管理的相关记录； 4.6.1.2 手术医师能力评价与再授权的制度与程序；

手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料；

手术医师权限公开的相关资料； 4.6.2.1 患者病情评估制度；

术前讨论制度；

对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中的相关规定；

相关岗位人员进行培训的相关资料；

职能部门对制度落实情况定期检查的相关记录；

4.6.2.2 职能部门对制订手术治疗计划或方案执行情况的监管记录； 4.6.3.1 患者知情同意管理的相关制度与程序；

对术前履行知情同意有明确的时限要求并记录的相关规定；

对手术医师进行相关教育与培训的资料；

职能部门定期监管检查的相关记录；

4.6.4.1 重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程；

需要报告审批的手术目录；

手术医师进行相关教育、培训、考核的相关资料；

职能部门监管记录及参加术前讨论的记录； 4.6.4.2 急诊手术管理的相关制度与流程；

相关人员进行相关教育、培训、考核的相关资料；

急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制；

职能部门定期监管检查的相关记录；

4.6.5.1 外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）；

抗菌药物临床应用指导原则；

手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范；

制度与规范的培训、执行情况考核的相关资料；

职能部门定期监管检查的相关记录；

4.6.6.1

职能部门对手术记录与术后首次病程记录执行情况的监管记录； 4.6.6.2 手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程；

保障规定与程序执行的具体措施；

相关人员知晓制度及流程的考核资料；

病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时追踪与讨论的规定

与程序；

职能部门定期监管检查的相关记录； 4.6.7.1 术后患者管理相关制度与流程；

相关人员知晓制度及流程的考核资料；

职能部门定期监管检查的相关记录；

术后医疗、护理、转送等多部门协调服务计划； 4.6.7.2 手术后常见并发症；

手术后并发症的预防措施；

对预防措施落实情况的检查资料；

职能部门定期监管检查的相关记录；

重大手术并发症的案例分析报告； 4.6.8.2 手术科室的质量与安全指标；

手术质量管理的数据库；

手术科室手术质量与安全指标变化趋势的定期分析资料； 4.6.8.3 “非计划再次手术”相关管理制度与流程；

手术科室医师与护士培训资料；

职能部门对“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改记录； 4.7.1.1 麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序；

职能部门监管记录及对授权情况实施动态管理的相关记录； 4.7.1.2 定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度；

麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料；

每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序；

麻醉医师权限公开的相关资料；

4.7.1.3 麻醉医师专业理论、技能培训考核的相关资料；

麻醉医师心肺复苏高级教程培训、考核的资料；

最新指南的心肺复苏流程；

麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育的相关资料； 4.7.1.4 手术麻醉人员的岗位职责；

相关人员知晓本岗位履职要求的相关资料； 4.7.2.1 麻醉前病情评估制度；

高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法进行麻醉前讨论的相关规定；

职能部门定期监管检查的相关记录；

4.7.2.2 职能部门对麻醉医师进行麻醉风险评估及制定麻醉计划的监管记录； 4.7.3.1 麻醉前知情同意的相关制度；

对麻醉前知情同意的相关制度执行情况的检查记录； 4.7.4.1 科室对手术安全核查、麻醉单执行情况的自查记录；

职能部门对手术安全核查、麻醉单执行情况的监管记录； 4.7.4.2 麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程；

麻醉医师对规范和流程的知晓及执行情况考核资料；

职能部门定期监管检查的相关记录及对麻醉意外和并发症专题讨论的记录； 4.7.4.3 麻醉效果评定的规范与流程；

科室对麻醉效果资料进行定期分析、评价、总结及改进的记录； 4.7.5.1 全身麻醉后的复苏管理措施；

复苏室设备要求；

麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核的资料；

设施设备进行定期维护的相关资料；

4.7.5.2

科室对全身麻醉患者复苏的监护结果和处理规定执行情况的自查记录；

职能部门全身麻醉患者复苏的监护结果和处理规定执行情况的监管记录； 4.7.6.1 术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范；

参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核的资料；