中医_感悟中医
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一、综合指标（50分）
1.各类人员三基训练合格率达100%，得6分，1人不合格扣2分，3人（包括3人）以上不合格不得分，扣完为止。
2.卫生技术人员依法执业率达100%，得4分，否则不得分。
3.有养生保健指导医师，得1分；开设养生保健指导门诊，得1分，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
4.中医（中西医结合）人员占医生总数70%以上，得6分，每少1%，扣0.3分，扣完为止（所谓中医必须是中医类专业毕业、取得毕业证书和专业技术职务的医生；所谓中西医结合人员必须是西医院校毕业后脱产二年以上学习中医或者中西医结合专业毕业的医生以及国家规定的其他情况）。
5.病床使用率达90%（重点专科95%），三级医院病床周转次数≥17次/年，出院者平均住院日≤21天；二级医院病床周转次数≥19次/年，出院者平均住院日≤19天；一级医院病床周转次数≥21次/年，出院者平均住院日≤17天，得6分，一项不达标扣2分，扣完为止。
6.医疗差错事故为0，得4分，否则不得分。
7.法定传染病报告率100%，得4分，否则不得分。
8.完成政府指令性任务比例100%，得4分，否则不得分。
9.门诊中药饮片处方占门诊量的比例≥30%（中西医结合医院要求占20%以上），得6分，每少3%，扣0.6分，扣完为止。
10.病人对医院的满意度达到85%，得4分，每下降2%扣1分，扣完为止。
11.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80%，得4分；对中层以下职工30人进行满意度调查，每低1%扣0.1分，扣完为止。
二、医疗工作（350分）
1.急诊留观病人有留观病历，体现三级查房或副高以上医师查房。执行中西医结合急诊急救诊疗规范，得5分。留观病历一项不符合要求扣4分，扣完为止。
2.门诊中医治疗率（中西医结合医院为中医参与率）≥85%，辨证应用中成药（含自制剂）率≥90%，得10分，每低1%扣0.1分，扣完为止。
3.门诊病历书写合格率达90%，得10分，每低1%扣0.2分，扣完为止。
4.门诊处方合格率≥95%，得20分，每低1%扣0.4分，扣完为止。
5.开设养生保健门诊，得2.5分，未开设不得分；开展养生保健指导服务，得2.5分，否则不得分。
6.执行三级医师负责制：副主任医师以上查房每周1-2次，主治医师每天1次，住院医师每天巡视病人至少2次（新入院病人，3日内有主治医师查房，7日内有高职医师查房，急危重病人随时查，从下医嘱当日起三日内，每天必须有高职医师查房，指导抢救，并详细书写病程记录），得20分，一处不符合要求扣2分，扣完为止。
7.科内应有防范医疗差错事故的措施，认真执行急危重疑难、死亡病历、重大手术讨论制度及各种会诊制度，完善各种手术记录，得20分，发现一处执行不力或缺项扣2分，扣完为止。
8.中医疾病、证侯诊断准确率三级医院≥95%，二级、一级医院≥90%，得10分，每低1%扣0.2分，扣完为止。
9.病房中医治疗率（中西医结合医院为中医参与率）≥70%，得20分，每低1%扣0.6分，扣完为止。
10.病房治愈好转率≥90%，得5分，每低1%扣0.2分，扣完为止。
11.病案质量符合新版《中医病案规范》，甲级病历率达90%，丙级病历率为0（≥90分为甲级，≤75分为丙级），得30分，甲级病历率每低1%扣0.2分，扣完为止。发现丙级病历本项不得分。
12.中医重点学科、特色专科≥3个，得10分，每少1个扣5分，扣完为止。
13.中医专病门诊≥30个，得30分，每少1个扣1分，扣完为止。
14.重点专（学）科所收本专科病种≥90%；重点专病收治专病人次占本病区收治人次的60%，得10分，每低1%扣0.4分，扣完为止。
15.成分输血使用率：
一、二级医院≥85%，三级医院≥90%，得10分，全血和成分输血适应症合格率≥90%，每低1%扣0.5分，扣完为止。
16.急诊科负责人具备副高级以上职称，固定或相对固定，能指导下级医师应用中医药参与急诊诊疗，得5分，一项做不到扣2分，扣完为止。
17.门诊主治医师出诊率≥85%。副主任医师以上人员每周出普通门诊≥2个半天，并指导下级医师、保证门诊质量，得10分，一次达不到要求扣3分，扣完为止。
18.门诊三次确诊率达90%，治疗正确，得10分，发现1例不符合要求扣1分，扣完为止。
19.疑难病历、三次不能确诊或治疗无效请上级医师诊治率达100%，得20分，每低1%扣2分，扣完为止。
20.认真执行诊疗常规，严格执行技术操作规程。重点临床科室制定常见病诊疗常规≥4，普通临床科室制定常见病诊疗常规≥2个，得15分，一处不符合要求扣2分，扣完为止。
21.辨证论治优良率三级医院≥95%，二级、一级医院≥90%，得10分，每低1%扣0.4分，扣完为止。
22.出入院诊断符合率≥90%，得5分，每低1%扣0.2分，扣完为止。
23.急危重症中西医结合治疗率外科≥50%，内科≥60%，得20分，每低1%扣0.6分，扣完为止。
24.急危重症病人抢救成功率≥80%，得10分，每低1%扣0.4分，扣完为止。
25.手术前后中西医诊断符合率达95%，临床主要诊断、病理诊断符合率达90%，得10分，每低1%扣0.4分，扣完为止。
26.无菌手术切口甲级愈合率达97%，得5分，每低1%扣0.2分，扣完为止。
27.非急危重病人死亡率≤0.02%，得5分，每升高0.01%扣2分，扣完为止。
28.麻醉处方合格率100%，麻醉记录单书写合格率100%，得5分，一例不符合要求扣1分，扣完为止。
29.麻醉科设备仪器完好率三级医院≥95%，二级、一级医院≥80%，得5分，每低1%，扣0.5分，扣完为止。
三、医技（150分）
1.检验科科室管理（5分）
建立健全科室各项工作制度：包括人员岗位职责、实验室检验项目及价格列表、各项目操作规程、各仪器操作规程、实验室人员档案、上岗前及岗位轮转培训记录及差错事故记录。缺一项或一项不达标扣1分，扣完为止。
2.检验科质量管理（12分）
建立完善实验室质量保证体系：科室建立质量控制管理小组，每月应有质量检查考核并有月总结；实验室应有房间温湿度记录，冰箱、水浴箱及孵箱温度记录，蒸馏水水质记录；应有实验检测前病人准备、标本采集规范、标本运送及贮存规范；应有各项目的室内质控程序和质控记录及失控分析与改进措施；参加卫生部、山东省或青岛市组织的室间质评活动，且成绩应合格；应有质评结果分析与质量改进措施。一处不符合要求扣2分，扣完为止。
3.检验科设备/试剂管理（6分）
检验科有设备管理档案，设备应有医疗器械的相关证件；有仪器保养维修制度及日常维护记录；大型设备应有岗前培训记录；设备应定期进行校准并有校准记录；使用的试剂应有相关合格证件；有试剂的采购与验证制度；试剂按要求贮存，并在有效期内使用，试剂的出入库应有记录。一处不符合要求扣1分，扣完为止。
4.检验科生物安全管理（6分）
实验室应建立并严格遵守生物安全管理制度与安全操作规程：有意外安全事故的预防措施及应急预案；实验室工作人员应进行岗前安全培训并有记录；实验室布局合理，有基本分区，垃圾分别放置分类处理；工作人员个人防护符合院感要求，消毒洗手设施符合院感要求；抽血应一人一针一管；实验台及地面定时清洁消毒；微生物的菌种毒种保存、运送符合相关规定。一处不符合要求扣1分，扣完为止。
5.检验科服务与便民措施（4分）
检验科应建立报告发放制度，一般检验应当天下午出报告，最迟不超过24小时，急诊检验半小时出报告；检验申请单及报告单应贮存至少2年，报告单应为中文或有中文解释，有正常参考范围；有危急值报告制度及记录；有检验报告审核制度，报告单应有审核人签名或签章；有便民惠民措施，建立检验结果保密制度并有相关具体措施，保护患者隐私。
6.放射科科室管理（10分）
严格执行科室管理规章制度及仪器操作规程，医疗行为规范，各类诊断报告及时，普通X-RAY急诊半小时出报告，普通门诊及住院病人4小时出报告，CT/MRI24小时出报告。有便民措施，坚持集体阅片制度（平片/CT/MR），把好诊断质量关，得10分，一项不符合要求扣2分，扣完为止。
7.放射科资料管理（7分）
各种检查登记及时，项目齐全，3年内原始资料保存完好，借片手续完备，得7分，一项不符合要求扣2分，不合格扣0.5分，扣完为止。
8.放射科技术要求（25分）
大型X光机检查阳性率≥50%，X光摄片甲级片≥20%，合格片≥90%，废片≤5%。X光机诊断报告正确率≥80%，CT检查阳性率≥60%，CT报告诊断准确率≥90%。MRI检查阳性率≥40%，MRI报告诊断准确率≥90%。导管检查治疗、GMRI的强化、各种造影应鉴定检查协议书，需做过敏试验的造影剂及药品必须按要求执行，各类抢救药品及器械应齐全、有效，得25分。甲级片率每降低2%扣0.3分，每超过2%加0.3分，达不到10%扣5分，合格片达不到90%扣5分。各项诊断报告正确率每降低2%扣0.3分，X线报告符合率达不到90%的，每降低2%扣0.3分。登记本阳性率每降低2%扣0.3分，导管及各项特殊检查每缺一项扣1分，一项不合格扣0.3分，扣完为止。
9.放射科设备管理（7分）
检查计量数据科学精确，器械设备完好率≥85%，设备故障率≤15%，得7分，一项不合格扣1分，扣完为止。
10.特检科科室管理（10分）
严格执行科室管理规章制度及仪器操作规程，医疗行为规范，各类诊断报告及时，急诊半小时内出报告，平诊四小时内出报告；有便民措施，得10分，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
11.特检科资料管理（5分）
各类检查登记完整，检查结果及相关资料保存完好，得5分，缺一项扣1分，不合格扣0.5分，扣完为止。
12.特检科技术要求（15分）
各项检查项目诊断符合率≥90%，超声诊断阳性率≥33%（以每次检查为单位计，查体不包括在内），得15分，诊断符合率每降低1%扣0.5分，超声诊断阳性率每降低1%扣1分，扣完为止。
13.特检科设备管理（10分）
按照仪器操作规程做各类检查，仪器要保持良好工作状态，有维护制度，（检查计量数据科学精确，有定期检测记录），器械设备完好率≥95%，设备故障率≤5%，得10分，一项不符合扣2分，扣完为止。
14.病理切片质量要求（8分）
组织切片完整，无刀痕、皱褶、污染，厚度适宜；内窥镜、穿刺等活检标本至少10张蜡片/切片；切片染色色泽鲜明，细胞及核结构清晰，核浆分明；捞片位于载玻片的1/3和2/3交界处；封片组织覆盖完全，无气泡；标签整洁、字迹清楚，得8分，一项不符合要求扣1.5分，扣完为止。
15.病理标本固定及诊断要求（8分）
固定液应使用中性缓冲福尔马林，并有记录；固定容器密闭、有盖，液体量足够；大标本固定24h，活检小标本固定4—6h；取材仔细规范，淋巴结取材充分，完全；标本描述仔细全面，记录工整，规范；报告书写准确工整，无涂改；发常规石蜡切片诊断报告一般不超过5个工作日（不包括特殊检查和疑难病例），三级医院快速诊断应在30分钟内发出书面报告；择期手术病人做快速诊断前，应根据临床特点进行查房；快速诊断与常规石蜡诊断比较符合率＞98%（三级医院为99%）；特染组化开展5种（三级医院为20种）以上，得8分，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
16.病理科科室管理（8分）
科室负责人由主治医师（三级医院为副主任医师）以上担任；严格执行科室各项规章制度、工作量统计、误诊差错登记；按照1:1(三级医院为1.5:1)比例配备医技人员，新进人员和不具备相应学历的原从业人员需接受专业培训，持执业资格证上岗；科室面积120(三级医院300)平米以上（不含尸解室），得8分，一项不符合扣2分，扣完为止。
17.病理科资料管理（4分）
切片、蜡快、申请单及时归位装订；科室内需有专人负责资料保管；建立借片制度（三级医院要建立疾病分类登记卡），得4分，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
四、药剂（200分）
1.处方调剂严格执行《处方管理办法》，对处方药品不得擅自更改或代用；药学专业技术人员应当对处方用药的适宜性进行审核，对有配伍禁忌及超剂量处方等认为存在用药安全问题的，应及时与处方医师取得联系，请其更正、确认并签字,或者重新开具处方方可调配；得6分,每处不符合要求合要求扣1分,扣完为止。
2.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。共6分,一处不符合要求扣1分,扣完为止。
3.处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限并签字确认,但有效期最长不得超过3天。共4分,一张处方不符合要求扣1分,扣完为止。
4.处方用量一般不得超过7日；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。共4分,一张不符合要求合要求扣1分,扣完为止。
5.片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为计量单位；溶液剂以支、瓶为计量单位；软膏及乳膏剂以支、盒为计量单位；注射剂以支、瓶为计量单位，中药饮片以剂为计量单位。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位；容量以升(L)、毫升(ml)为单位；国际单位(IU)、单位(U)；中药饮片以克(g)为单位。共6分,一处不符合要求扣1分,扣完为止。
6.严格按照调配操作规程进行处方调配，不得漏配和错配；汤剂调配称量误差≤±5%；完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。共4分,一处不符合要求扣1分，扣完为止。
7.炮制中药饮片必须符合国家和省规定的炮制规范,确保炮制品质量，得2分。一种不合格扣1分，扣完为止。
8.调剂室发药时应核对患者姓名、取药号，交代用法、用量及特殊中药的煎煮方法等注意事项，得4分，一处不符合要求合要求扣1分，扣完为止。
9.领药及时，保证临床使用，杜绝人为的缺药现象。共4分，药库有药而药房没及时领药保证临床的每发现1次扣1分，扣完为止。
10.中药斗橱应名实相符，无串斗、过期失效、霉变虫蛀，无假劣及炮制不合格的药品，得6分。无药品质量定期检查制度，扣4分；有制度无落实，扣2分；一种药不合格扣1分；有假药本项不得分，扣完为止。
11.加强药品经济管理，药品损耗和盘点误差应严格控制在合理范围内，西成药在5‰内（金额），中药饮片误差在8‰内（金额）；共6分,每增加1‰扣1分，扣完为止。
12.毒、麻、精神、贵重等特殊药品，应有专人、专柜、专帐及交接班管理制度，做到帐物相符，日清日结。
注射用麻醉药品、第一类精神药品，门(急)诊处方每张为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。门(急)诊癌症疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。
第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。
共8分，管理不严扣4分，一种药帐物不符合要求扣2分，一张处方不合格扣1分,扣完为止。
13.必须从具有相应生产、经营资格的企业购进药品，验明、核实并妥善保存供货方的证、照（药品生产许可证或者药品经营许可证、营业执照、单位授权委托书、销售人员身份证等有关证明文件的原件或者加盖供货方原印章的复印件等）；应当验明药品合格证明和其他标识；采购中药饮片,应从合法的供应单位购进,供应单位应签订“质量保证书”，共8分。供药单位无资质不得分；证、照不全每处扣1分；无合格证明和其他合格标识，每处不符合要求扣1分；饮片采购无“质量保证书”扣1分,扣完为止。
14.药品采购应由仓库管理人员依据医院临床用药情况和药品实际库存情况,制订合理采购计划,经医院药事管理委员会或主管药剂工作的上级领导及主管药剂工作的负责人审批签字后，交药品采购部门组织实施，得4分，否则不得分。
15.建立并严格执行药品进货质量检查验收制度，并有真实、完整的购进验收记录。购进验收记录主要包括药品的通用名称、剂型、规格、批准文号、生产批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收结论、验收人签名等内容；购进验收记录应当严格保存，保存期为药品有效期届满后一年，药品有效期不满二年的，购进验收记录的保存期不得少于三年，得10分。无药品进货质量检查验收制度，扣4分；购进验收记录不完整，每处扣1分；验收记录保存时间不符合要求，每处扣1分，扣完为止。
16.加强药品采购管理，制订并严格执行药品引进（包括新药，临时用药，特殊用药等）的有关规定，不经药事管理委员会审核批准，药剂科之外的科室不得从事药物配制或药品购售工作，得4分。无药品引进管理规定或制度，不得分；有规定或制度，但未严格执行，扣2分。
17.药库人员分工明确，采购、保管、帐目应分别有专人负责；药品出入库应有凭单，有核对制度，相关人员应核对签字，避免差错，得8分。无核对制度、分工不明确等一处不符合要求扣1分；一份无核对签字，扣1分，扣完为止。
18.各类药品应按照药品的属性和类别分库、分区、分垛分别储存，整齐存放；并采取控温、防潮、避光、通风、防虫、防鼠、防火、防污染等措施；制订养护制度，完善养护条件，配备养护人员，得6分。分区不明确、无养护制度、养护条件不完善，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
19.储存易燃、易爆、强腐蚀等危险性药品的，应当专设仓库，单独存放；麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品，应按国家有关规定储存；对特殊药品的储存应有必要的安全措施，并制订相应的管理制度，得6分。无特殊药品储存安全措施或管理制度，扣2分；无危险性药品专用仓库，扣2分；措施或制度执行不严格，扣1分；帐物不符合要求不得分，扣完为止。
20.药库应当实行色标管理。待验药品区、退回药品区为黄色，合格药品区为绿色，不合格药品区为红色，得4分,无色标区域划分不得分，一处不完整扣1分,扣完为止。
21.定期盘存库存药品，作到帐物相符，得4分。无定期盘点不得分；一种药品帐物不符合要求，扣1分，扣完为止。
22.定期对库存药品进行检查，对影响药品质量的隐患，应当及时排除；对过期、受污染、变质等不合格药品应当专区存放，登记造册，并按照有关规定予以销毁，得6分。无定期药品质量检查记录不得分；发现假药本项不得分；发现一种药品质量不合格扣2分；不合格药品未登记造册，并及时处理，扣1分，扣完为止。
23.自配制剂必须取得药监部门批准文号，严格按照审批的处方组成配制和操作规程组织（含委托加工）生产，每批次制剂应有检验合格报告，得8分。生产无批准文号本项不得分；一批次产品未按审批的处方组成配制和操作规程进行生产，扣2分；一批次产品无检验报告扣2分，扣完为止。
24.制剂成品率90-110%，得4分；一批次不合格扣1分，扣完为止。
25.成品包装规范，标签项目齐全，批准文号、生产日期、失效期等准确、醒目，得4分。一个品种不符合要求合要求扣1分，扣完为止。
26.配制制剂所用的原、辅料及包装材料必须符合法定的药用质量标准，得4分,一处不符合要求扣1分,扣完为止。
27.制剂记录项目齐全、清楚、准确，各操作程序均有操作者签字，得4分；一处不符合要求扣1分，扣完为止。
28.煎药室应有煎药操作规程,完整的原始煎药记录和严格的收、发药品登记;不得有错煎、漏煎、漏送、错送等现象，得4分。无煎药操作规程，扣2分，无煎药记录扣1分，收、发药品无登记扣1分，收、发药品经手人漏签字扣1分，其他差错每项（次）扣1分，扣完为止。
29.煎药室保证煎药质量，药汁挤净，药渣无糊块、无白心、无硬心，得2分。发现一处不合格扣0.5分，扣完为止。
30.急诊中药调剂煎煮≤2小时，得2分，否则不得分。
31.配合本院临床重点专科，开展自制制剂并满足临床使用，每重点专科不少于5种，重点专病不少于2种，得8分，每低一个品种扣1分，扣完为止。
32.药检室检验原始记录、检验报告书写规范、完整，有检验人与复核人签字，得4分。无检验原始记录不得分，报告书写一处不符合要求扣1分，扣完为止。
33.药检室试剂应有专人负责，并按试剂属性安全存放；过期、失效试剂不得使用，并有报损处理记录，得4分。无专人负责扣1分，一种存放不规范扣1分，发现不合格试剂且无报损处理记录，每处扣1分，扣完为止。
34.药检室按照制剂质量标准，各检验项目要求达到全检，得2分。未全检不得分。
35.积极开展临床药学工作，设专职或兼职临床药师，负责本单位临床药学工作的开展，得4分。一项不符合要求扣2分，扣完为止。
36.建立临床药师查房制度，制定查房计划并按计划实施；开展药物咨询服务，提供有关用药信息；开展处方用药分析，了解临床用药动态；开展处方用药点评，促进临床合理用药，得8分。一项不符合要求扣2分，扣完为止。
37.建立药物不良反应检测报告制度，做到报告及时，登记完整，得4分。有报告制度得2分，报告及时，登记完整得2分，基本不开展工作不得分。
38.收集药物情报资料，基本开展合理用药知识讲座，印发合理用药宣传材料，得2分；定期编印院内药讯，得2分，否则不得分。
39.有药事管理机构并能监督、协调、指导本单位的药品使用和管理工作，得3分；无药事管理机构，或有药事管理机构但没有履行职能不得分。
40.药学技术人员结构合理，主要岗位工作人员的任职资格符合要求；非药学技术人员不得直接从事药剂技术工作；其他工作人员应当经有关部门培训学习，考核合格后持证上岗，得6分，一项不符合要求扣2分,扣完为止。
41.直接接触药品的工作人员应当每年组织进行健康检查，并建立健康档案；患有精神病、传染病和其他可能污染药品的疾病的，不得从事直接接触药品的工作，得3分,一项不符合要求扣2分,扣完为止。
五、护理（180分）
1.医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制，实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理或护理部主任、护士长二级管理；三级医院护理部主任应具备副主任护师以上资格，副主任、科护士长应具备主管护师资格，护士长应具备护师资格，二级医院护理部主任应具备主管护师以资格，护士长应具备护师以上资格，得5分，一项不符合要求扣2分，扣完为止。
2.护理人员依法执业，临床护理人员结构配置符合要求，护理质控组织健全，建立护理质量持续改进的机制，每月检查二次，建立和完善医院护理管理信息系统，建立健全各种突发事件的应急预案及实施措施，护理人员具有良好的护理服务理念，护理服务中充分体现以人为本的原则，护理行为规范，建立畅通、便捷、高效、舒适的护理服务流程，病区内做到整洁、安静、安全、温馨、无杂物，健康教育覆盖率达到100％，得10分，一项不符合要求扣2分，扣完为止。
3.新护士上岗前培训率100％；护士、护师参加学历教育或规范化培训三级医院≥70％，二级医院≥50％；护理人员继续教育合格率达100％，得8分，一项不符合要求扣2分，扣完为止。
4.护理人员中具备大专及以上学历者三级医院≥40%，二级医院≥20%,得6分，每少1%，扣0.5分，扣完为止。
5.中医临床护士每年不少于100学时的中医基础知识与技能培训，得6分，一人次不符合要求，扣0.5分，扣完为止。
6.西医院校毕业的护理人员中系统学习中医护理人员的比例≥95%，得8分，每少1%，扣0.5分，扣完为止。
7.有专病中医护理常规与中医护理技术操作规程，并执行；在重点专科（专病）中开展中医特色护理，得8分，一项不符合要求扣0.5分，扣完为止。
8.有各疾病护理常规和护理技术操作规程。基础护理合格率100%，一级护理合格率三级医院≥90%，二级、一级医院≥85%，每个住院病人均有相应的责任护士分管；每个责任护士分管病人一般不超过8～12床/人，最多不超过15床/人；分级护理标记明确，护理符合要求；基础护理做到病人符合六洁四无，床单元清洁整齐，病人体位舒适、安全、符合治疗要求，提供安全有效的防护措施，病人住院期间不得发生意外；危重病人护理做到病情观察及时准确，各项治疗护理措施落实到位；护士熟知病人病情，及时完成危重病人护理记录（记录内容符合护理程序），得20分，一项不符合要求扣1.5分，扣完为止。
9.护理技术操作合格率（包括中、西部分）三级医院≥98%，二级、一级医院≥90%；西医护理技术操作做到物品准备充分，严格执行查对制度，无菌操作程序及方法正确，操作熟练准确，关心病人，病人体位舒适、安全、用物处理符合医院感染控制要求；中医护理技术操作做到掌握拔罐、耳穴压豆、穴位按摩、中药湿敷、中药熏蒸、中药雾化吸入、中药外敷、中药保留灌肠等中医护理技术操作不少于5项；得12分，一项不符合要求扣1.5分，扣完为止。
10.护理文书书写符合国家中医药管理局颁布的《中医护理常规技术操作规程》及《山东省护理文书书写规范》，合格率三级医院≥95%，二级、一级医院≥90%，运用护理程序，记录重点突出，及时可靠，层次分明，体现专科特点、病情描述确切，能动态反映病人病情变化，得10分，一项不符合要求扣1.5分，扣完为止。
11.开展整体护理模式病区三级医院≥85%，二级、一级医院≥60%，得8分，每低1%扣1.5分，扣完为止。
12.护理事故发生数为0，制定完善的护理质量安全管理流程，杜绝护理差错事故的发生；有健全的护理工作制度和持续完善改进机制（查对制度、查房制度、交接班制度、抢救制度、分级护理制度、差错事故报告制度、膳食管理制度、输液质量管理制度），得8分，漏报及登记不全扣2分，严重差错扣5分，发生事故本项为0分。
13.有各级各类护理人员岗位职责考核标准，护理部对护士长工作综合考核每半年1次，护士长对护士工作综合考核每季度1次，在岗护士理论考试每年1次，参与率≥95％，在岗护士技术操作考核，护师及以下人员每年2次，主管护师每年1次，参与率≥95％，得8分，每缺一项扣0.5分，扣完为止。
14.急救物品完好率100%，得5分，否则不得分。
15.褥疮发生数为0，得5分，否则不得分。
16.急诊室与ICU管理：有完善的急危重病人护理常规、抢救工作制度和工作流程，措施具体可行，记录规范完整；各种管道清洁通畅，放置正确，符合消毒隔离要求；护理人员具有较强的抢救意识，熟练掌握急救技术、抢救程序、抢救药品和仪器的使用，保证对危重患者实施安全的护理操作；保证监护与抢救仪器设备使用中的有效性及备用状态，得10分，一处不符合要求扣2分，扣完为止。
17.手术室建筑布局、工作流程符合要求,各项管理制度健全，并有落实记录。实施相关的工作制度、程序、操作常规，符合法律法规。严格手术查对制度,对病人的床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位逐一核对。药品材料、器械、标本等都要认真查对，并有查对记录及签名，得10分，少查对一项扣1.5分，漏记一项扣1分，未签名扣1分，扣完为止。
18.手术室各种抢救药品、用物、仪器等定位放置，有管理档案及维修保养记录，完好率100%，能应急使用，得5分，未定位放置扣0.5分，完好率每减少10%扣1分，损坏后未及时维修扣0.5分，未处于应急状态一件扣0.5分，扣完为止。
19.手术室严格按岗位职责和工作流程的要求做好各项护理工作，手术单记录规范，无菌器械、敷料灭菌合格标示粘贴规范，符合预防和控制医院感染的要求。对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序，得5分，一处不符合要求扣1分，扣完为止。
20.手术室严格按岗位职责的要求做好洗手、巡回、器械敷料护理工作，得5分，一处不符合要求扣1分，扣完为止。
21.手术室安全护理，无差错、事故、纠纷发生，有应急预案及突发事件处理流程及培训记录，得6分，有护理事故发生，得0分，有纠纷发生，病人投诉未及时处理，一次扣1.5分，扣完为止。
22.供应室建筑布局、设施设备、工作流程、医务人员防护符合要求。各类无菌物品定期抽样做细菌培养，并有报告记录，得6分，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
23.供应室各项管理制度健全，有预防差错事故措施，工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。实施相关的工作制度、程序、操作常规，符合法律法规。主动配合临床工作，满足临床需要，得6分，一处不符和要求扣1分，扣完为止。
六、院内感染（70分）
1.医院感染组织管理：医院设立医院感染委员会，设立独立的医院感染管理部门和专职管理人员（住院床位总数＜100张以下的应指定分管医院感染管理工作的部门）；住院医院感染率三级医院≤10%，二级医院≤8%，医院感染漏报率≤20%；一类切口手术部位感染率≤0.5%，得6分，一项不符合要求扣2分，扣完为止。
2.医院感染管理制度：院感科及各临床科室院感各项制度健全，得6分，一项不合格扣2分，扣完为止。
3.医院感染人员培训：有培训计划、培训制度、培训讲义、签到记录和考试试卷，得6分，一项不符合要求扣2分，扣完为止。
4.重点部门医院感染管理：重点部门（手术室、供应室、内窥镜室、口腔科、血液净化室、产房、ICU、CCU、介入科等）医院感染控制措施到位，严格执行消毒隔离灭菌制度，各项监测符合要求，得24分，一项不合格扣2分，扣完为止。
消毒灭菌效果监测：A生物监测：消毒剂每季度一次，细菌含量≤100cfu/ml，不得检出致病微生物，灭菌剂每月一次不得检出任何微生物；B化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，发现一处问题，扣2分。
压力蒸汽灭菌监测：工艺监测—每锅进行；化学监测—每包进行；生物监测—每月进行，发现一处问题，扣2分。
血液透析净化系统监测：每月一次对出入透析器的透析液进行监测，入口的细菌菌落总数≤200cfu/ml，出口的细菌菌落总数≤2000cfu/ml，不得检出致病微生物，发现一处问题，扣2分。
环氧乙烷气体灭菌监测：工艺监测—每锅进行；化学监测—每包进行；生物监测—每月进行，发现一处问题，扣2分。
内窥镜监测：消毒后的内窥镜每季度监测一次；灭菌后的内窥镜、活检钳等每月监测一次，不得检出任何微生物，发现一处问题，扣2分。
5.医务人员职业防护：有标准预防及职业防护具体措施、职业防护用品齐备，医务人员掌握规范洗手及手消毒剂的使用等，得4分，一项不合格扣2分，扣完为止。
6.消毒药械及一次性使用医疗器械、器具的管理：院感科对消毒药械及一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核并有记录。一次性使用无菌医疗用品不得重复使用，由设备科统一采购，使用科室不得自行购入。所有一次性使用无菌医疗用品购入必须证件齐全、采购、登记帐册、库房保管、发放、使用、回收处理等应符合《医院感染管理办法》和《医疗废物管理条例》要求，得6分，一项不符合要求扣2分，扣完为止。
7.抗菌药物合理应用的管理：院感科参与抗菌药物合理应用的管理并有记录，检验科定期发布耐药菌检测结果，得4分，一项不合格扣2分，扣完为止。
8.医院感染及相关危险因素监测：院感科对医院感染的高危因素有监测、有分析、有记录。得6分，一项不合格扣2分，扣完为止。
9.医疗废物及污水处理的管理：医疗废物分类、收集、转运、储存、登记符合要求，污水处理监测、排放符合要求。得8分，一项不合格扣2分，扣完为止。
七、公示项目
1.各类人员三基训练合格率
2.门诊中医治疗率（中西医结合医院为中医参与率）
3.病房中医治疗率（中西医结合医院为中医参与率）
4.管理工作指数
5.医疗工作指数
6.护理院感工作指数
7.药剂工作指数
8.中药饮片质量指数
9.医技工作指数
10.医院综合质量指数（即医院考评得分与《标准》总分值1000分之比的比值）
第四章 医疗质量安全管理与持续改进十一、中医管理与持续改进评审标准 评审要点4．11．1 中医诊疗科室设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。4．11．1．1......
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