普外科重症护理中引发风险的原因分析及防范对策_护理风险的防范措施
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普外科重症护理中引发风险的原因分析及防范对策
摘要：分析了普外科重症监护病房（ICU）护理工作中引发的护理风险，并总结了防范对策。防范对策主要包括加强对相关法律知识的学习和制度落实，提高护理人员的风险意识，加强ICU护理人员专科知识及危重患者急救技能和知识的培训，提高护理人员急救意识及专业技术水平，规范护理文书的书写和管理，以人为本，合理安排护理人力资源，建立信任，加强医护交流、患者及家属的有效沟通，加强ICU的安全防范细节管理等，可以将护理风险防范于未然，并有效降低护理工作中的风险，防止医疗纠纷，提高医疗护理质量，确保护理安全。
关键词：普外科； 重症监护病房； 护理风险； 防范
【中图分类号】R425【文献标识码】C【文章编号】1672-3783（2013）11-0017-02
随着社会的发展和进步，公众对医疗服务需求日益增长，对医疗服务的要求也不断提高。由此引发的医患矛盾和纠纷呈明显增加趋势。护理风险是指医院因患者在护理过程中有可能发生的一切不安全事件。风险预防是在风险识别和风险评价的基础上对风险事件出现前采取的防范措施。由于普外科重症监护室（ICU）是以抢救各种普外科急、危、重症为主的治疗体系，患者病情危急且变化快，而护士长期处于高度紧张的状态之下，临床风险事件易发生在护理工作中，因此，了解ICU 护理风险事件的常见种类、发生原因、风险事件产生的特点，对提高ICU护士风险防范意识，保障患者医疗、护理的安全、预防ICU护理风险事件将起到积极作用。现将我科收治564例ICU患者护理风险事件的种类、发生的原因、防范措施报告如下。
1临床资料
回顾性分析2011年8月至2013年7月福建省连城县医院普外科重症监护室收治的568例ICU患者的临床资料。其中肋骨骨折、肺挫伤183例，占32.44%；血气胸、多发伤28例，占0.05%；全麻术后55例，占9.75%； 急腹症133例，占23.58%；急性中毒30例，占5.32%；胆石症45例，占7.98%；消化道出血 35例，占6.21%； 颅脑外伤10例，占1.77%； 失血性休克、呼吸、循环衰竭15例，占2.66%；内脏破裂、穿孔30例，占5.32%。死亡4例。平均住ICU时间为4.67天。
2ICU 护理工作中引发风险的原因分析
2.1护理人员缺乏风险意识，对护理工作存在的潜在风险事件认识不够。随着人们生活水平的不断提高，《医疗事故处理条例》及《护士条例》的相继出台，人们的法律意识及自我保护意识不断增强，患者自入院起，就与医院建立了合同关系，就享有平等救治权，知情同意权，安全治疗权，自由选择权等，如何告知，告知的分寸如何掌握都是护士需要掌握的技巧，稍有不慎就易引发冲突。护理工作有多种相应的规章制度，如交接班制度，查对制度，输血制度等。若管理者管理力度不够，缺乏指导、监督机制，就会造成护理行为有章不循。而护理工作是一类高风险的工作，护士面对的更多的是患者及其家属，其存在着医疗技术专业性与患者认知水平的矛盾，就医的高期待值与医疗发展阶段性的矛盾，护理人员在工作中面临的责任和风险也逐渐增多。如果护理人员没有意识或者没有及时处理好种种关系，会使风险加大。
2.2ICU护士应急能力低或工作责任心不够强：（1）有的ICU护士缺乏应变能力、专业理论及基础知识，对危重患者的评估能力低下，遇到突发紧急情况，不能采取及时有效的应变措施、心理素质不强。如多发伤患者合并颅脑外伤，出现喷射性呕吐，全身冷汗淋漓，血压下降，意识由嗜睡转为昏睡或是浅昏迷，要考虑患者是否有出血量的增加及脑疝形成的可能，应立即通知医生及时处理，以免耽误治疗时机。由于护理人员缺乏相应的专科业务知识，对病情的复杂性、预见性不足，导致患者病情的加重，甚至导致患者死亡而导致护理风险事件。（2）由于监护室工作的特殊性，24 h不留陪人，所有的治疗护理工作都由医护人员承担，而护理人员缺乏慎独精神，尤其在晚夜班有些护理操作没有按时执行，如雾化吸入，血糖监测，生命体征监测，翻身、吸痰不及时等，以致患者出现病情变化也不知是从何时开始的。该568例患者中有1例患者因气管切开后没有及时进行翻身导致足跟部褥疮。
2.3信任危机的风险 《医疗事故处理条例》的出台、社会舆论与医疗机构服务的特殊性宣传不够，也有医疗卫生行业中发生的个别不良事件影响了部分人的心理，使他们在看病、治疗中对医护人员持有怀疑态度，不信任护理人员。当病情变化出现急救设备、技术不完善。在抢救患者时仪器出现故障，以及护士对仪器的操作不熟练，应急能力差，均易引起纠纷。
2.4护理文书方面的风险：护理文书是对护理工作的详细记录，已经成为处理医疗纠纷的重要法律依据。在我科这568份病案中，护理记录存在着种种缺陷，主要有以下几方面。
2.4.1医护记录不相符：医疗护理记录的不符主要是医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的。由于认识上的差异，医护缺乏有效沟通，医护间的记录出现差异，如护士记录患者神志为“嗜睡”，而医生记录为“昏睡”，从而使病历所具有的法律效力大打折扣。
2.4.2记录不准确、不真实、不及时：ICU患者病情重且变化快，常发生危重患者抢救未及时记录或者漏记，事后做回顾性描述，导致事实与记录的出入，而影响医生对患者病情的判断，延误治疗。如有的记录“血压低”、“尿量少”、“据血压调节多巴胺速度”等，没有具体的血压、尿量、滴速等的准确记录。生命体征应每小时观察记录，常有2-3小时观察记录一次，记录24 h出入量，有时在记录患者进食量、尿量、各种引流量时没有认真测量而是大概估算予以记录。当向患者实施护理操作遭到拒绝时，不仅需要向其讲明后果，还应签字为证，详细记录。
2.4.3医护记录时间不一致、不及时：如入院、出院、死亡时间不一致，临时医嘱执行时间超过15 min，医生开出医嘱没有及时告知护士导致执行及记录不及时，14：00体温特护单上记录在15：00或更后面的时间里，体温单上的脉搏与特护单上的记录不一致，个别时候由于医生疏忽将时间开错或抢救患者下达口头医嘱、抢救结束后补开医嘱时将时间开错，护士忽视了医嘱开出的具体时间，导致时间不对应。
2.4.4护理记录内容不连贯，重点不突出 ICU患者外出检查或者行手术时，记录“护送患者行头颅CT检查”、“协助医生行胸腔闭式引流术”等，而对患者检查完毕返回病房，术毕等缺乏相应记录，使护理记录不连贯。或者从患者入院直至转出ICU，没有对患者的具体病情的观察进行记录，对重点护理内容无记载或内容不连贯，对主要病情变化无记载等。
2.4.5护理记录书写字迹不清晰、涂改、刮痕等现象多见 《福建省病历书写规范》明确规定护理记录书写字迹应清晰可辨，严禁涂改、伪造病历资料。尤其是对一些关键词句或重要数据出现涂改或模糊，一旦发生医疗纠纷将失去其可信度。
2.5其他方面的护理风险：（1）非计划性拔管 ICU患者的监护仪器多，身上管道多，在翻身或做各种治疗时各种管道可能出现意外脱管或者患者自行拔管，本组568例患者中，9例自拔静脉输液管，10例自拔胃管，4例自拔导尿管，非计划性拔管占4.22%；（2）护送患者外出检查或转运过程中患者病情变化出现心跳、呼吸停止的风险；（3）护理人员不注意交谈方式泄漏患者病情及隐私；在实施各种治疗、检查、护理操作及内固定材料时向患者及家属解释该项目的名称、目的及带来的治疗效果，落实患者知情同意权，“选择治疗方案权”。据报道80%-90%的医疗纠纷是由于医务人员没有与患者进行良好的沟通所引起，护患之间的交流对保障患者的健康非常重要。加拿大和澳大利亚对癌症患者及其家属的一项定性研究表明，改善与患者或家属的交流需六个步骤，同样适合急危重患者及其家属的告知：（1）坦言相告：医务人员给患者家属传达信息时要诚实和直接，需评估患者是否愿意或能够接受关于预后的信息；（2）表达清楚：医务人员传达信息时要用患者、家属能够明白的方式；（3）表示关心：医务人员口头或非口头传达信息时要富有同情心，使用移情的方式；（4）给予时间：医务人员传达信息时应给患者和家属提供足够的时间；（5）调节速度：医务人员传达信息时，在提供信息的量和给予信息的速度上应能让患者和家属完全接受；（6）给予支持：医务人员传达信息时应表示他们不会抛弃患者及其家属，即使病情恶化，医护人员应抱着只要有1%的希望，就要进行100%努力的态度竭力挽救患者的生命。合理满足患者及家属感情、心理等多方面的需要，从而减少纠纷发生。（4）由于护理人员配备不够，导致许多护理操作没有及时到位，如按时翻身、鼻饲流质、倾倒大小便、呕吐物清理不及时、吸痰不及时、躁动患者意外坠床等。
3ICU护理风险管理与防范对策
3.1加强对相关法律知识的学习，提高护理人员的风险意识和自我保护意识：护理人员应牢固树立法制观念，充分认识护患之间的关系是一种法律关系，任何对病人合法权益的损害，无论是有意或无意，直接或间接，侵犯者均要承担相应的法律责任。护理管理者要经常组织护理人员学习《医疗事故处理条例》及《护士条例》，增强法律意识，使护理人员明确角色责任和工作中潜在的风险，并将风险意识贯穿到每项操作和护理的具体工作当中，即保障患者的需要，同时加强护理人员自我保护，减少职业性损伤。要建立风险监控组织，完善各种操作规程。对常见危重患者的抢救，制定相应的防范和处理措施，提高医疗技术水平，ICU患者病情往往较危重，具有突发性、艰巨性和不可预见性等特点，提高救护水平，对于减少风险的发生有着重要的影响，也可以从根本上避免医疗事故的发生。
3.2树立抢救第一观念：护理人员严格执行规章制度是防范差错事故的保证。急危重症患者大多病情既复杂又危险，特别是来院时间短，病情变化快，如果得不到及时救治将影响患者生命。如：失血性休克的患者，护士立即建立两条静脉通路，迅速有效补充血容量，呼吸衰竭的患者果断地进行呼吸机辅助呼吸，胸闷、气促的患者立即吸氧、心电监护等，若按常规等医生看过患者后，按医嘱再处理患者，那必然失去有利时机。
专科知识及危重患者急救知识的培训，规范急救护理操作规程，提高护理人员急救意识。有针对性地观察患者的病情变化，熟练掌握急救药品常规剂量、剂型、用法，各种急救设备的使用方法，针对性地监测生命体征，不断提高观察病情的能力，将患者生命体征的观察与患者的病情科学地结合起来，预见性地发现患者潜在的医疗护理问题，为医生提供第一手临床资料。提高思想道德素质和职业素质，加强慎独精神的修养，尤其在晚夜班，严格按医嘱准确及时地执行各项护理操作规程，密切观察每位患者的病情变化。护理危重患者必须手、脚、眼、耳、脑不停顿的运转，动作必须迅速、轻巧、敏捷，且不可拖拉或有丝毫疏漏。
3.3以人为本，建立信任、理解，学习沟通技巧：由于很多患者都是突然发病，病情危重，情况紧急，有的还需要家属立即作出决定，家属没有任何思想准备，切记在家属面前大喊大叫，手忙脚乱。加拿大和澳大利亚对癌症患者及其家属的一项定性研究表明，改善与患者或家属的交流需六个步骤，同样适合急危重患者及其家属的告知：（1）坦言相告：医务人员给患者家属传达信息时要诚实和直接，需评估患者是否愿意或能够接受关于预后的信息；（2）表达清楚：医务人员传达信息时要用患者、家属能够明白的方式；（3）表示关心：医务人员口头或非口头传达信息时要富有同情心，使用移情的方式；（4）给予时间：医务人员传达信息时应给患者和家属提供足够的时间；（5）调节速度：医务人员传达信息时，在提供信息的量和给予信息的速度上应能让患者和家属完全接受；（6）给予支持：医务人员传达信息时应表示他们不会抛弃患者及其家属，即使病情恶化，医护人员应抱着只要有1%的希望，就要进行100%努力的态度竭力挽救患者的生命。合理满足患者及家属感情、心理等多方面的需要，从而减少纠纷发生。
根据患者及家属的文化程度、家庭背景、社会地位等选择合适的交流技巧，加强理解、沟通、协调，建立和谐互信的关系，形成抵御风险的共同体。
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