病历书写培训记录_病历书写规范培训记录
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2013年病历书写培训记录
培训时间：2013年1月12日
培训地点：外科医生办公室
参加人员：全体医护人员
主 讲 人：张爱民主任
培训主题：新版病历书写规范特点
培训内容：
丰富病历记录的书写，强调急诊留观记录，重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。
护理记录简化, 删除大量一般护理记录，把时间还给病人。病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。
注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；
实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；
强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。
医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名
培训人员签字：
一般项目(general data) 包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地(写明省、市、县)，民族，职业，工作单位，住址，病史叙述者(应注明与患者的关系)，可靠程度，入院日期(急危重症患者应注明时、分)，记......
----病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。1．新入院患者的入院记录由住院医师......
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