分公司典型事故案例_典型安全事故案例
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类型一：高空坠落事故
案例1 高空作业无安全保护措施，导致高空滑跌地面造成人身伤害。
事故经过：
2003年10月10日，维修车间电二班电工代××在敷设总降压站至硫酸四系配电站高压电缆工作中，在四万吨电解厂房北侧的电缆桥架上（桥架离地面约4M高），当第二根电缆头已经拉过约40M，代××发现电缆有一处向外突出，于是一手抓住电缆桥架，一只脚用力蹬电缆使其落位，不慎从电缆桥架滑至简易平台最后跌到地面，造成左手腕粉碎性骨折的轻伤事故。
事故原因：
1、电缆桥架上高空作业没有系安全带，导致从4M高空滑跌到地面造成人身伤害。
2、简易工作平台搭建不牢，左右摇动幅度偏大，致使人跌至平台后惯性摔到地面。
3、现场安全监管不力，对不系安全带的违章行为没有予以制止。
防范措施：
1、凡重点工程制定的施工预案，在施工全过程中要百分之百地执行。
2、大型施工项目、危险施工作业点都要设臵专职安全监护人员。
3、开展反“三违”教育，坚决消灭侥幸心理，严格执行“24字”施工管理办法及各项规章制度。
4、在职工中开展“四不伤害”的教育，加强自我保护的意识。
案例2 登杆作业违反安全操作规程，造成一死一伤事故
事故经过：
1981年1月15日，线务班全员赴公司至丰山通讯线路阳新陶港地段检修线路，分组从事检修工作。当日曹×等四人负责检修阳新县陶港地段730#电杆接梢作业。曹×和肖×均上杆作业，先解掉了瓷瓶上的扎线，将杆梢接好。在电杆埋深不明的情况下，由彭×负责指挥，沿线路横向猛拉摆线，造成电杆倒地，曹×当即被压成重伤，肖×轻伤。曹×于当晚8时15分，在阳新县人民医院抢救无效死亡。
事故原因：
1、现场无安全监护人员，无施工方案，未做技术交底及安全交底，作业人员对该电杆的现场安全状况缺乏了解，检查不到位，盲目拉杆，造成电杆倒地。
2、现场作业人员缺乏安全意识，对本岗位安全操作规程缺乏足够的了解。在瓷瓶扎线全部解掉受力不均的情况下，就开始拉杆扶正。最后甚者，杆上作业人员没有下杆就开始拉杆，属严重违反安全操作规程。
防范措施：
1、认真落实每周一次的安全活动，组织班员学好安全操作规程。
2、坚持做好每天班前安全讲话，班中安全检查，班后安全小结，落实“三个明白”。
3、严格执行操作规程，坚持穿戴好劳保用品。
4、大力开展技术学习和岗位技术练兵活动，提高职工业务素质和安全自我保护意识。案例3 砍树防护措施不到位，导致人员摔伤
事故经过：
2013年8月30日上午，供水二车间副主任黄××带领维修班3人和劳资科绿化班闫××一起在净化站砍伐树枝。一根断枝根部着地，树枝尖部依靠并缠绕在净化站院墙外的一棵大树上，但由于断枝较大，无法拉离现场。为减轻树干重量，需要对树干进行肢解，为了防止树干滑动，在树干东侧上绑扎一根晃绳，9点钟，闫××站在断枝东侧用汽油锯去切割断枝根茎部分，在锯断的一瞬间，断枝突然向下滑落并同时向东侧移动，闫××急忙转身跑开，因地面湿滑摔倒，造成右手腕关节骨折。
事故原因：
1、安全措施采取不到位，晃绳仅绑扎一根，受力不平衡，应在三个方向绑扎三根晃绳。
2、绿化班闫××站位不当，对树干倾倒方向判断失误，安全防范意识不强，导致此次事故的发生。
防范措施：
1、施工作业前需制定详细的施工预案，并严格执行。
2、作业现场需设臵专职安全监护人员。
3、开展反“三违”教育和“四不伤害”教育，坚决消灭侥幸心理，严格执行各项安全规章制度，加强自我保护的意识。
案例4 “10.10”高空坠落事故事故经过：
2006年10月10日，鑫力公司在北村一路新下陆派出所院内砍伐影响新线路施工的树木时，电一班职工周××从离地约4.5米高的树枝上坠落，造成左眉骨处挫裂伤。
事故原因
1、个人违章作业，高空作业既没有系安全带，又没有穿绝缘鞋。
2、施工组织措施不到位，未仔细勘察现场，制定砍树合理方案。
3、安全监督不力，工作负责人没有督促职工正确使用安全带、穿绝缘鞋。
防范措施：
1、施工作业前需制定详细的施工预案，并严格执行。
2、开展反“三违”教育和“四不伤害”教育，坚决消灭侥幸心理，严格执行各项安全规章制度，加强自我保护的意识。
3、加强施工现场安全管理，强化安全监督，严格安全考核，防止类似事故重复发生。案例5 登杆作业无安全保护措施导致杆上跌落造成人身伤害
事故经过：
1983年12月3日，电讯车间在大冶通信线路改造施工中，当日施工到大冶关山大队时，由于李××登上8米电杆卸拉线螺丝时拉线脱落，将当事人从电杆上带下摔伤，造成胸椎十一、十二压缩性骨折。
事故原因：
1、当事人违章作业，不系安全带。
2、当事人安全意识淡薄，违反操作规程，一手握住拉线，一手卸下螺丝，导致拉线脱落将人带下电杆。
3、安全监督不力，工作负责人没有督促职工正确使用安全带。
防范措施：
1、加强安全操作规程的学习。利用安全活动对“12.3”事故进行对照分析，从中吸取经验教训，使职工从中受到教育。
2、加强施工现场安全管理，强化安全监督，严格安全考核，防止类似事故重复发生。
3、加强劳保用品的穿戴检查工作，发现有违章作业现象立即制止并纠正。
案例6 高空坠落工亡事故事故经过：
2004年5月13日，分公司维修车间在有色公司设计院院内进行电杆移位施工。
作业过程中，电工鲁××、马××在10米低压电杆上，袁××、董××在15米电杆上，安全员肖××、班长刘××、代××三人在10米电杆旁监护，其他人员在地面配合。10：10分左右，低压杆过线两根后，二个电工班长正在杆下检查电杆的状态，10米电杆突然缓慢向南倒下，鲁××、马××随10米杆落地，鲁××被压在10米杆下，与此同时，15米杆也被10米杆上的低压线拉断倒下，袁××随15米杆坠落摔伤后脑、董××摔伤后腿，三位受伤人员当即被送往医院抢救治疗。袁××因伤势严重，抢救无效，于5月13日晚22:22分死亡。
事故原因：
1、从事故发生后对先倒下的10米旧电杆检查发现，其底部距水泥地面200mm以下断裂处的20根钢筋只有3根是新伤，有17根钢筋已被腐蚀断裂，受拉力导致该杆倒塌。这说明电杆曾经受损，底部地下约200mm的部位出现裂纹后，常年雨水渗入，将电杆内部的钢筋腐蚀，加之施工时对电杆检查不彻底，从而导致了该杆的首先倒塌。
2、参加施工的管理、施工人员安全意识淡薄，大家都没有意识到10米电杆存在倒杆的可能，从而在方案确定到施工过程中，没有采取任何防止电杆倒塌的措施。
3、施工组织方案不完善，对10米电杆承受能力估计过高。施工前的现场检查不够深入，没有对10米旧电杆进行详细检查。
防范措施：
1、在分公司范围内进行全员安全培训，强化职工安全生产意识，总结事故经验教训。
2、建立施工方案审批制度。施工前，对施工现场进行详细勘察，进行危险源辨识和风险评估，制定防范措施，完善施工方案，经严格审批后实施。
3、对施工作业现场劳保用品及安全工器具使用情况要严格检查。
类型二：触电事故
案例7
违章带电作业，导致线路短路弧光事故经过：
1998年8月28日下午17时40分，营业车间电工班在处理下陆饮食公司计量装臵故障工毕送电后，发现空气开关有一火线未接。为此，该班青工陈××上前带电接线，钳子夹住的一根火线不慎与另一根火线相碰，造成相间短路，产生强大电弧，将其脸部和手部烧伤，经医院诊断为轻二度烧伤。
事故原因：
1、当事人违反电气安全操作规程，在没有停电的情况下进行带电作业。
2、违反工作票制度，在电缆已送电，没有重新办理工作票、重新履行工作许可手续的情况下，工作负责人就指派当事人进行带电作业。
3、工作现场管理混乱，工作负责人及当事人安全工作意识淡化，思想松懈，习惯性违章屡禁不止，为了赶时间忽视安全。
防范措施：
1.坚持以人为本，开展安全知识教育，提高职工的安全意识和自我保护意识。
2.加强危险点防控工作，摸清危险点的基本特性，采取针对性防范措施。
3.严格执行工作票制度，严格办理工作许可手续，做好安全措施，工作人员方可工作，工作许可后，负责人必须始终在工作现场，认真履行监护职责，及时纠正工作人员的违章错误行为。案例8 吊车碰触带电架空线险导致人身设备事故
事故经过：
1999年12月11日，新兴公司在铜花小区泵站进行吊装盖板。因机修配电站西进线、铜花山庄高压线路及机修配低压联络架空线对其施工有影响，新兴公司于12月10日向厂调度提出停电申请，厂调度即日按其要求，安排采取了停电措施。次日施工时，吊车碰在机修配低压联络线上，引起单相短路，架空线烧断一相，吊车钢丝绳断股，险些造成人身设备事故。
事故原因：
1、误操作造成机修配低压联络线未停。
2、未对停电线路现场进行验电接地。防范措施：
1、全厂各单位要重新组织学习“两票四制”流转程序，要严格按操作规程执行。
2、生产科应加强外来单位施工停水、停电申请的管理。
3、现场停电一定要验电，采取可靠的安全技术措施。案例9 违章作业，触电死亡
事故经过：
2002年5月17日，某电厂检修班职工王×带领张×检修380 V直流焊机。电焊机检修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。王×安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，王×蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。
事故原因：
1、王×已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书；在本次作业中王×安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。王×违章作业是此次事故的直接原因。
2、工作组成员张×虽为工作班成员，在工作中未有效进行安全监督、提醒，未及时制止王×的违章行为，是此次事故的原因之一。
3、该单位领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。
防范措施：
1、采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行《安全操作规程》和企业的规章制度。
2、完善设备停送电制度。
3、加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业违章的危害性。
案例10 违章接电源 触电把命丧
事故经过：
1999年8月15日，某厂电力实业开发公司承包地下排水工程，在地坑深度5.8米作业过程中，因地下水上涨，必须要用抽水泵将坑内水抽净。于是唐×取来小型抽水泵，即与另一名在场的电工王×开始进行电源接线工作。王×在地坑上面，唐×在地坑内接电线，唐×在地坑内喊王×投电源试转，王×确认后就登上工具箱上部投电源，先投熔断器，再投开关把手，王×从工具箱上面下到地面时，听到地坑内有人喊“有人触电了”，王×这时又立刻登上工具箱拉开电源开关，这时唐×已仰卧在地坑内。在场同志立即将其从坑内救出地面，并对唐×进行不间断人工呼吸，后送往医院抢救，经抢救无效死亡。
事故原因：
1、此次人身死亡事故的直接原因是唐×（死者）在作业中图省事，怕麻烦，擅自违章蛮干造成的。
2、唐×在作业中，电源进口引线三相均未固定，用左手持电缆三相线头搭接在空气开关进口引线螺丝上（电源侧）进行抽水泵的试转工作，在用右手向左手方向投空气开关时因用力过猛，电源线一相碰在左手大拇指上触电，触电后抽手时，将电源线（三相）抱在身体心脏处导致触电死亡。
防范措施：
1、在潮湿环境下进行电气作业，必须按《安全操作规程》的要求做好安全措施。
2、临时用电设备，必须装设漏电保护器。
3、必须提高安全意识，加强自我防护能力。
案例11 热水器带电 大学生不幸殒命
事故经过：
毕业于浙江大学的冯×报考了复旦大学国际贸易学硕士研究生。2004年2月他从温州来到上海作考前准备，住在大学同学魏×和高×租借的房屋内。此房屋中的“万和”牌贮水式电热水器是魏×从别处移机而来，安装在承租房屋的卫生间内。在房屋的使用过程中，因为电表箱跳闸，两人用铜丝替代了保险丝。冯×入住此房屋数日后，在使用电热水器沐浴时不幸触电身亡。事故原因：
1、因电热水器使用的电源插座出现过热，使电热水器电源线插头内异常升温，导致L极与接地线导通，使电热水器外壳带电，造成沐浴者触电身亡。
2、使用不符合国家有关标准的劣质电源插座是造成电热水器带电的直接原因。
3、用铜丝替代铅材质的保险丝，使得保险丝未能起到应有的保险作用，不符合国家相关用电安全标准，与人体触电事故发生有因果关系。
防范措施：
1、当熔断器的熔体熔断后，应按原规格进行更换，不能用其它的规格或铜丝代替。
2、一定要使用质量合格的电工产品，不要图便宜购买不合格的产品。
类型三：误操作事故
案例12 水泵工违规操作致使供水管道压力过高导致用户多家破管事故
事故经过：2006年8月31日，生活三泵值班人员配合维修班维修人员拆表校验时，在远传压力表未恢复情况下，启动变频系统运行，导致三台变频泵依次全部开动，发生压力过高造成铜花小区用户多家破管事故。
事故原因：
1、安全生产管理存在漏洞，执行制度不严格。作业指导书学习、理解、使用不够，交接班制度执行不严格，没有做好维修交接工作。在没有远传压力表或有故障的情况下，只能手动开泵，不能自动运行，这一关键信息被忽视，导致事故的发生。
2、职工安全意识淡薄，反事故能力差，在供水量不大的时段出现三台泵同时启动的异常现象不能做出正确处理，日常巡视分析工作没做到位，流于形式。
防范措施：
1、完善作业指导书，应急预案应纳入作业指导书，并组织学习。
2、结合危险源辨识和风险防控，制定切实可行的检修方案。
3、严格执行交接班制度。
案例13 供电4.11重大操作责任事故
事故经过：
1998年4月11日下午1时52分，厂总降压站值班负责人汪××接到黄石地调值班员戴××下达的177号“110kV铁色线用户工毕送电”命令票。1时56分，票填完后，汪××误认为填票即为操作命令，监护当班值班员熊×、陈×进行了实际操作（合上色102#开关），造成铁色线带接地装臵合闸、系统全停电的重大事故。
事故原因：
“4.11”事故是一起重大的违章、违规、违制的操作责任事故。事故的主要原因是：当班值班人员责任心不强，严重违反了黄石地调电力操作规程、违反了总降压站运行操作规程、违反了110kV系统停送电的有关规定。事故的性质是严重的，其后果也是恶劣的，已对生产造成一定影响，并对系统安全运行造成了威胁。
防范措施：
1、按照事故“三不放过”原则，供电车间及总降压站要进一步进行事故分析，教育当事者及全体车间职工，制订切实可行的防范措施。全厂其他单位及各班组也要举一反三，结合实际进行分析讨论，采取相应措施。
2、通过对这起事故的分析讨论，全厂要掀起一个学规、用规程、反违章、保安全的热潮，进一步明确各项安全规程和制度。特别是供电车间要重新组织总降值班人员参加黄石地区组织的上网培训，持证上岗。今后严格按电力调度规程而后指令执行。
3、加强供电运行值班人员业务培训，认真组织学习黄石地区电力调度规程和变、配电系统运行操作规程，严格按规程办事。
4、对变、配电系统安全技术措施进行必要检查与完善。尤其是110kV两个进线柜要安装带电显示装臵。
案例14 供电“12.4”误操作事故
事故经过：
12月4日下午18：06，三配值班电工刘××，接分公司当班调度闵××电话指令，酸02#/35T锅炉送电，值班电工刘××、王××将酸02#/35T锅炉柜接地线拆除，关好后门，于18：26返回柜前操作时，走错间隔，误将正在运行的酸04#/金生变柜，当成酸02#/35T锅炉柜，将酸04#/金生变柜五防锁，由“运行”位强行扭向“分断闭锁”位，至酸04#/金生变柜断路器分断，金生停电。酸04#/金生变柜五防锁扣死，刘××无法自行处理，于19：20通知班长操××。操××和刘××拆开后柜门，进入柜内，于20：30处理好酸04#/金生变柜五防锁，于21：10酸04#/金生变柜送电。造成停电3：04误操作事故。
事故原因：
“12.4”是一起性质非常严重的误操作事故。
1、当班值班人员安全意识淡薄，责任心不强，严重违反电业操作规程、违反了配电站运行操作规程，是导致发生本次误操作事故的主要原因。
2、五防锁调整有一定的缺陷，是本次误操作事故的次要原因。
3、当班值班人员误入间隔，监护不到位。防范措施：
1、严格执行 “二十四字”倒闸操作法，落实“一人操作，一人监护”制度。
2、对变、配电系统安全技术装臵进行全面的检查维护，确保各种装臵的完好。
案例15 供水“3.29”误操作事故
事故经过：
2004年3月29日15时30分左右，供水一车间副主任邓××、电工班班长邱××、电工万××因二泵3#柜电压互感器高压保险熔断，在更换保险作业中，走错间隔，错拉母联分段刀闸，引起母联分段刀闸弧光短路，造成刀闸被烧坏和一、二泵站全停电的事故。
事故原因：
1、当班值班人员安全意识淡薄，责任心不强，严重违反电业操作规程、违反了配电站运行操作规程，是导致发生本次误操作事故的主要原因。
2、电气检修作业没有执行“两票四制”，没开具工作票和倒闸操作票。
3、高压开关柜没有五防装臵。
4、当班值班人员误入间隔，监护不到位。防范措施：
221、进入高压柜内作业，严格执行工作票及其流转程序。
2、严格按“24”字倒闸操作法操作，一人操作，一人监护。
3、全厂各单位要组织一次设备大检查，重点检查安全防护装臵是否存在安全隐患。发现隐患要及时予以整改。
案例16 供电“2.25”未遂人身伤亡事故
事故经过：
1998年2月25日上午11时20分左右，铜力公司电二班抢修工人村2#电源去矿冶方向低压过桥断线终结，当班调度员胡××同时下令恢复高、低压送电，供电车间电值班室李××、许×在恢复环保变低压开关送电中，误将原已断开的环3#开关合上，而这时一配电117#、408#柜并未恢复送电，环3#开关返电，因117#柜接地线短路，造成405#柜过流跳闸。此时距一配电值班人员拆除117#接地线仅差1分钟，险些酿成一起人身伤亡事故。事故原因：
1、调度员在工作票回票后未严格按照《电业工作规程》先送高压，后送低压的程序下达操作指令。
2、电值班室操作人员责任心不强，工作麻痹大意，未核对现场设备编号，造成环3#开关误合返电。
3、运行方式疏于管理，执行规程不严。在申请停电、下令、审核、受令、停电操作各个环节，对系统缺乏周密考虑。
防范措施：
1、调度员及电值班室人员要加强对运行方式、《电业工作规程》的学习，提高业务素质。
2、严格按高压电力设备的送电程序进行倒闸操作。
3、加强图纸质量管理，及时更新、及时下发组织学习，熟悉现场。
类型四：机械伤害事故
案例17 “2.19”未遂人身伤亡事故
事故经过：1998年2月19日中午，铜力水电安装公司在老下陆小学长江供水管道断裂抢修中，现场就餐时，厂安全环保科副科长李××、铜力公司副经理王××、电工班长徐××、电工郑××、汽车队司机陈××等8人班中喝酒。酒后电工郑××上至发电机车上，其身披上衣被绞进发电机水箱风扇叶内，紧急停车后脱险。发电机冷却水管有一处因此受损破裂，随机修复。险些酿成一起重大人身伤亡事故。
事故原因：
2月19所发生的不仅是一起设备事故，更为严重的是一起多人违章班中喝酒引发的未遂人身伤亡事故。
1、电工郑××没有按规定要求穿工作服，而是将衣服披在身上。
2、上班喝酒，严重违反劳动纪律。
3、施工单位疏于管理，未及时制止班中喝酒的现象。防范措施：
1、强化全员反“三违”安全教育培训力度，强化考核，杜绝“三违”现象的发生。
2、加强施工现场的安全管理，严格劳保穿戴，做到文明施工。
案例18 “4.9”工伤事故
事故经过：2003年4月9日，维修车间焊工宋××、吴××、管工徐××在机加工间进行外委加工件的切割作业。10：45时，吴××在翻动工件拉手动葫芦链条时，上衣衣袖被卷进正在工作的630车床的旋转加工件里，并随之一起旋转四至五圈，待停车后被在场的廖××等人将吴××从工件上救下，并送公司总医院住院治疗，经医院检查确诊为多处软组织及肌肉挫伤、拉伤。
事故原因：
1、两个单位在同一场所进行多工种作业，没有采取安全防范措施；
2、焊工直接进行起重操作，没有严格按要求穿工作服；
3、大型机械加工制作，现场没有安排起重工，没有指定专人监管安全。
防范措施：
1、加强对加工件制作的组织协调工作，车间统一协调管理。
2、严格执行特殊工种的持证作业，严禁无证操作。
3、开展反“三违”活动，严格两穿一戴，规定在铆焊棚、加工间作业必须戴安全帽、焊工切割作业必须带防护镜。
4、合理安排劳动力的配备，现场指定专人进行安全监督。
5、清理加工制作现场，严格按定臵管理的要求组织施工。
类型五：交通事故
案例19 客货混载导致工伤事故
事故经过：
2004年2月13日，鑫力公司电工叶××、胡××、芦××等乘坐车队司机董××驾驶的5#东风平板车送一低压电缆盘到铜板带施工工地接临时电源,当汽车行至工地寻找工作地点时，司机董××见电工邓××站在工地上，于是将车辆靠近邓，在离邓约2米处紧急制动，造成在汽车车箱上站立的三人不同程度的前冲及电缆盘向前翻倒，砸在叶××的右脚脚背上，后经住院检查骨折，且须要手术治疗，造成轻伤事故。
事故原因：
271、汽车驾驶员在路面状况较好的情况下，在停车时采取了紧急制动，造成车上人员及电缆盘急速前冲。
2、货车上放着的电缆盘，只进行了简单的填塞，却没有进行必要的绑扎。
3、车上人货混装，导致事故发生。防范措施：
1、班组长在班前会上要详细安排施工中的安全工作，班组安全员及安全互保对子也要发挥相互监督、相互提示的安全互保作用。
2、凡平板车运送货物,均应视情况进行必要的绑扎,严禁客货混装。
3、分公司驾驶员要加强职业道德、“道路交通法规”的学习，严格不开“英雄车、情绪车、酒后车、带病车、疲劳车”的五不开制度。
4、施工作业人员在施工现场要始终将注意力放在工作上，严禁嬉戏打闹。
类型六：设备事故
案例20 硫酸五系所变柜故障造成大面积停电
事故经过：
2013年7月2日5点23分，硫酸五系配电站值班人员在主控室值班时，忽然听到后台机发出事故音响信号，后台显示硫103#柜/1#进线过流速断动作，值班人员赶紧进入高压室检查，发现硫111#柜/所用变柜B相保险炸裂，同时本站10kVⅠ段母线失压，馈线负荷停电。新系统对应二总降10kVⅠ段部分电气设备（电机类负荷）硫104#柜/二氧化硫风机等设备跳闸。系统于7:20分全部恢复正常运行。
7月3日下午17：22分，硫酸五系所内变经过试验、检查，确认完好，调度决定对硫酸五系配电站硫111#柜/所用变空载情况下进行试送电，变压器受电大约10秒左右（伴有异常响声，随后保险爆炸），103#柜/1#进线过流动作，本站10kVⅠ段母线失压，馈线负荷停电，新系统部分电气设备（电机类负荷）硫104#柜/二氧化硫风机等设备跳闸。系统于17:55分全部恢复正常运行。事故原因：
1、变压器有质量问题。第二次故障后，通过试验发现变压器高压侧B相直流电阻不合格，相间误差40%，远远超出标准值，有匝间或层间短路。
2、熔断器有质量问题。①与变压器厂家交流，变压器有匝间或层间轻微短路时最大故障电流为20-30A，熔断器应该直接熔断，不应该发生爆炸现象。②通过对国内不同厂家熔断器解剖分析，爆炸的熔断器结构简单，制作粗糙，是否符合国家设计制造标准，有待进一步核实。
3、管理不到位。同一部位，连续发生两次故障停电，说明车间管理人员对设备点巡检不到位，变压器检查不细致；现场送电前，调度科对故障可能存在重复发生的情况没有做好应急准备；变压器试验方法欠缺，除了直流电阻、变比、耐压试验外，应该采用其他试验方法进一步确认。
防范措施：
1、供电车间要加强设备日常维护、保养及点巡检。做好设备定期检查试验，确保设备处于完好状态；
2、吸取事故教训，今后设备故障发生后，要更加仔细进行全面检查、分析，在没有找出真正原因前，不得贸然恢复设备运行，以避免事故、故障重复发生；
3、在总降加装故障录波分析装臵，为系统及设备故障分析创造条件；
304、加强设备采购验收管理工作，选用国内一线品牌的高压熔断器，避免熔断器爆炸情况的再次发生；
5、将现用的半密封熔断器手车柜更换为全封闭型手车柜；
6、新系统尽快安装谐波治理装臵，防止系统发生谐振过电压损坏电气设备；
7、加强电气试验管理，做好试验分析、判断工作，为设备可靠运行提供依据；
8、完善应急预案，加强反事故演练，提高事故应急处理能力。
案例21 “7•18”循环水西变高压负荷开关浸水造成大面积停电
事故经过：
2013年7月18日17时22分，天气骤变，狂风大雨电闪雷鸣。17时38分熔炼配主控室警铃、警笛响起，后台电脑信息对话框报警信息频繁跳动，随后值班人员发现后台监控画面显示熔203#柜/2#进线“过流Ⅰ段”保护动作，2#进线跳闸。同时本站10kVⅡ段母线失压，馈线负荷停电，新系
统对应二总降10kVⅡ段部分电气设备（电机类负荷）中冶南方新制氧南氧13#柜/主空压机等设备跳闸。17时48分熔103#柜/1#进线、熔101#柜/母联及二总降202#柜速断动作，同时本站10kVⅠ段母线失压，馈线负荷停电，新系统对应二总降10kVⅠ段部分电气设备（电机类负荷）硫104#柜/SO2等设备跳闸。系统于23时全部恢复正常运行。
事故原因：
1、循环水西2#变压器室通风窗进水，雨水浸湿室内负荷开关上端，加上雷击过电压，造成循环水西2#变高压负荷开关C相接地，然后，发展到三相短路；
2、值班人员在一段母线突然停电的情况下，未按作业指导书的规定，未查明故障点，隔离故障设备。当班调度员也未对配电站值班员进行及时有效的提醒，母联合闸时，导致本站全停；
3、循环水西变开关在故障情况下未可靠跳闸，而越级跳本站进线及二总降馈线开关。
防范措施：
1、取消变压器室高压负荷开关，并对变压器室的通风窗和进风口加装百叶窗，变压器室屋檐建反水檐，防止雨水进入变压器室。
2、对厂区变压器室定期进行检查，发现问题立即整改；
3、对各级变、配电站继电保护整定值进行定期核定，32 检查各保护单元保护定值是否正确完整。完善定值修改程序和保护定值管理；
4、开展“学规程、用规程”活动，针对变、配电站半停或全停，进行全方位的反事故演习，提高值班人员事故处理的能力；
5、高温、雷雨季节，设备管理和维修人员加大设备的检查频次和力度，确保设备安全运行；
6、重新审定变配电站作业指导书，特别是反事故预案，确保反事故预案有较强的针对性和操作性。
类型七：中毒事故
案例22 生产工艺落后导致氯气泄漏致使两人中毒
事故经过：
某区镇办水厂，加氯消毒工艺较为原始，即用液氯钢瓶
臵于水泵吸水口滴加消毒。
1984年12月9日下午6时许赵×（男，34岁）当班抄表时，嗅及氯气间有氯气味，查见钢瓶接头处橡胶管破裂，遂戴防毒口罩去关钢瓶，未成，即上门通知有关同事请求帮助时，因胸闷、咳嗽、心悸继而昏倒在同事家里，即由同事送往医院救治。当日下午7时许，同事万××（男，47岁）在上岗帮助关阀维修后离开时，因呼吸困难、剧咳，小便失禁而昏倒在厂门口，也被送往医院救治。赵、万二人均被诊断为急性氯气中毒。
事故原因：
生产工艺落后，操作原始，个人防护用品性能不佳或使用不当是造成本次氯气中毒的主要原因。
防范措施：
1、更新生产工艺，改造生产设备；
2、职工防护用品更新。
案例23 野蛮施工导致二氧化氯泄漏致使抢修人员中毒
事故经过：
2003年8月21日，徐州铁路水电段七里沟给水所配药操作间房屋改造，农民工在施工过程中将生活饮用水消毒器二氧化氯发生器的投药管砸裂，造成约7cmx1cm的裂缝，导致二氧化氯泄漏。水电段给水司机于10时10分在巡视配药设备运转状态时发现了此情况，与电工在没有采取任何防护措施的情况下进行了紧急处臵，用高压胶带将破裂处缠好，10时35分左右处臵完毕后离开现场。
离开现场后不久两人均出现不同程度的头痛、呛咳、呕吐、胸痛等症状。大约20分钟后电工上述症状消失。下午17时左右给水司机的大腿根部、腹部、胸部出现红色丘疹，伴有轻度瘙痒。晚21时左右，红色丘疹布满全身，并融合成片状斑丘疹，并伴有冷颤、发热、呼吸短促。到医院进行过敏治疗3天后症状缓解，症状消失，但仍感觉头痛、头晕。
事故原因：
1、民工施工未认清危险源点。将投药管砸裂未及时汇报险情。
352、配药操作间没有安装通风设备。
3、配药设备及管道没有检修维护。防范措施：
1、配药操作间必须安装通风排毒设备，加强日常的通风排气。
2、配药设备及管道要经常定时检修维护，防止跑冒滴漏。
3、加强安全生产及职业病防治知识的宣传教育与培训，配药操作时佩戴口罩等防护用品。
4、建立从业人员健康监护档案，上岗前应进行健康检查，发现有慢性呼吸道疾患、明显的心脏病患者及过敏体质者不宜接触。在岗职工应定期进行健康检查，发现职业禁忌症后应及时调离。
5、建立突发事件应急处理预案，提高突发事故的应急处理能力。
类型八：容器爆炸事故 案例24 介质混装钢瓶变炸弹
事故经过：
1985年5月9日下午，山东某石油化工厂，电解车间液氯工段的工人正在进行液氯充装作业，已充装7只0．5吨的液氯钢瓶。当第7只钢瓶将充装完时，钢瓶突然发生爆炸。爆炸时产生巨大响声，每瓶被炸成近20块碎块，最大的一块重60kg，飞离现场200多米远。钢瓶爆炸共造成3人死亡，2人重伤。
事故原因：
爆炸的气瓶是某石油化工厂1984年从天津购入的160只旧气瓶中的一只，化工厂没有按照劳动部颁发的《气瓶安全监察规程》的规定对购进的气瓶作检验，就交给三氯化铝车间。三氯化铝车间仅检查了钢瓶的外部，更换了瓶阀和易熔合金塞，就将该批气瓶作为合格品报给厂安全科。厂安全科也没有对这些气瓶进行检查，就将这些气瓶交给销售科，37 由销售科作为液氯的包装容器投入使用，向社会销售液氯。在一次充装液氯前，操作工曾发现有几只气瓶曾由瓶内向外流出无色透明的粘稠液体，就向厂安全科作了报告，安全科也向厂部做了报告，但安全科和厂部均未作任何处理，只是让车间将这几只气瓶一起推到液氯充装平台上放臵。于是，这几只内部混有芳香烃(事故后查明无色透明的粘稠液体为芳香烃)的钢瓶被充入液氯。由于瓶内残存的芳香烃与液氯发生剧烈化学反应，产生高温高压，造成气瓶爆炸。气瓶内介质混装是这起爆炸事故的直接原因。防范措施：
1、切实加强对液氯钢瓶的管理工作，制定相应的管理制度和安全操作规程。对液氯钢瓶的使用、充装等人员要进行安全教育，使他们了解和掌握有关安全使用、充装液氯的基本知识并严格按有关要求操作。
2、液氯钢瓶的使用单位必须在液氯钢瓶与用氯设备的联接管线上配臵逆止阀、缓冲罐等，以防止设备内物料倒灌钢瓶内。
3、液氯钢瓶充装单位，必须在充装液氯前，由专人对每只液氯钢瓶进行认真检查，确认瓶内没有倒灌除液氯之外的其他介质后方可进行充装。对有怀疑的钢瓶，必须认真进行清洗，合格后再进行充装。
案例25 “走过场”的动火证
事故经过：
2007年4月26日8：00，春风化工厂维修车间主任李×刚上班就通知罐区班班长刘×办理动火证，并随口交待动火地点是混酸罐区，作业内容是混酸配管。刘×填写完动火日期和动火部位后，将动火证转交给操作工赵×，让他联系进行化验动火分析。8：35，刘×电话联系集团公司安全处专职安全员韩×签字批准动火，并在有关人员签字后，将动火证交给李×。此时已有电焊工郭×、维修工王×爬上2#废酸罐罐顶准备作业，李×拿到动火证后也立即爬上罐顶。刘×则站在该罐东侧5m左右处进行现场监护，他隐约听到李×对郭×2人说了一声“干吧”。约5min后，刘×听到沉闷的爆炸声，罐顸部冒出火焰和黑烟。他喊了声“不好”，立即向外跑去，准备叫人施救，跑了10m左右，猛然想起罐顶上还有人，随即返回，并发现此时火焰已经熄灭。刘×顺扶梯爬上罐的上部，发现罐顶已被炸飞，王×仰卧在罐内，便立即下来大喊“救人”，与随后赶到的公司领导一起组织
施救。王×被救出时已经死亡。李×和郭×从罐顶摔出，分别落在2#废酸罐南侧西7m、11m处，被紧急送到医院抢救，因伤势过重于当天16：00死亡。此事故共造成3人死亡，1人受伤。
事故原因：
在这起事故中，作业人员办理了动火证，又有现场监管，似乎不是责任事故，而且作业现场多人死亡，给事故分析和认定造成一定困难。事故调查人员通过现场勘察，发现了2个问题。其一，摔落在事故罐南侧西的电焊工郭×手中持有断裂的电焊帽手把，落地点不远处有电焊钳、电焊钳手把、电焊帽碎片。同时，罐顶盖有新电焊渣一处。这表明，事故发生时作业人员已经在罐顶进行了焊接作业，热量是通过罐壁传到罐内部的，这也是导致事故发生的动火点。其二，事故罐罐顶盖被爆炸冲击波抛至南侧32m远处，事故罐内部存在耐酸瓷瓦破损的旧痕，罐底部人孔处还存在硫酸渗漏。而且事故发生时罐顶被抛出，伴有爆炸声并有火焰、黑烟产生，因此可认为该事故罐内部可能同时存在氢气、有机物质及易燃蒸气，此为典型的罐体内可燃气体爆炸事故。
通过以上情况分析及对有关当事人的调查询问，经专家技术分析，认为发生此起事故的原因如下。
维修车间主任李×在组织进行动火作业过程中，臵企业规章制度于不顾，办理动火证的过程只是“走过场”，一级
动火证所指定的作业内容和动火部位含糊不清，动火分析取样点、取样人和分析项目不明确。李×在明知没有对罐内可燃气体进行动火分析的情况下，擅自率领施工人员在需办理特殊动火的废酸罐罐顶违章进行动火作业，是导致事故发生的直接原因。
公司安全处专职安全管理人员韩×在签发本次动火证时，在没到现场落实具体作业内容、地点和安全措施的情况下，便擅自在动火证上签字；化验员在不确定动火分析要求的地点、内容的情况下，也未进行动火取样分析，随意在动火证上填写氧含量和二氧化碳含量指标；混酸罐区班长刘×作为本次动火的现场监护人员，在填报一级动火证时，不清楚动火作业地点和内容，在现场监护时，没有制止维修人员的违章动火作业行为。以上3人没有认真履行自己的工作职责，是导致事故发生的主要原因。这起事故使该厂废硫酸罐罐顶、罐体防护层和部分工艺管道受损，设备损失虽然不大，但造成多名职工伤亡，教训深刻。
目前我国对化工企业动火管理没有统一的标准规范，各企业在制定和执行动火管理制度和作业程序时没有统一标准，动火票的分级和适用范围也不统一，使得各企业对不同特征部位的动火危险性认识不足，相关安全技术措施不具体，这也是目前动火事故频发的一个重要原因，希望引起相关部门的重视。
防范措施：
1、规范动火证管理
2、加强动火现场监管、监护。
案例26 违章作业导致气瓶爆炸把命送
事故经过：
1989年7月8日上午，在某市道里区河润街住宅建筑工程高压消防泵房工地，工人们正从事地沟管道的切割与焊接作业。工人在使用由销售点拉回的氧气时，发现瓶阀有漏气现象，并嗅出明显的酒味，但未引起重视，用扳手扣紧阀门止漏后又开始工作。近中午时，一工人用长300毫米的扳手关闭氧气瓶阀时，气瓶突然爆炸。爆炸的气瓶共炸成11块碎片，向约为45度的夹角范围飞出。最远的一块飞出约481．3米，这块碎片重量约为13公斤。另一碎片，约重26．5公斤，飞出33米，击中一龙门架体的36米高处，架体严重损
坏，另一重约3．2公斤的碎片，飞出33米击中一塔吊26．1米高处角钢上，将角钢切开一条8毫米长断口。气瓶爆炸时将关闭瓶阀的工人当场炸死，另一名在现场的工人被爆炸冲击波抛出11米远，头撞在围墙上，右足被碎片击断并被抛到20米以外的居民住宅楼六层阳台上。另有两名在场人员一人被炸重伤，一人被炸成轻伤，共死1人，伤3人。爆炸造成约28000元的直接经济损失。
事故原因：
1．造成气瓶爆炸的直接原因是充装氧气的气瓶内含有乙醇，氧、乙醇在混合比例达到爆炸极限范围内，当给予起爆能量时，混合气会发生爆炸。
2．气瓶爆炸的间接原因是操作工违章作业，关闭瓶阀时用力过猛。
防范措施：
1．充装单位的领导应认真学习国家有关充装安全的规定，并在本单位认真贯彻执行。充装单位应建立完整的各项规章制度，以保证充装安全，并应对用户的安全负责。
2．充装工应认真执行各项管理制度，做好充装前的检查，将不合格的气瓶选出，杜绝错装、混装。
3．气瓶的使用单位应严格遵守《气瓶安全监察规程》的规定，不要擅自对气瓶进行改装或改变充装介质。气瓶内充装介质需改变时，应由气瓶检验单位按规定进行气瓶改装
工作。
类型九：火灾事故
案例27 巡检马虎不认真，电缆发火悔已晚
事故经过：
2002.11.24晚20:55“总降6kV高压室电缆出口至桥架处发生爆炸起火。当时主控制室无任何报警信号，被值班人员误以为有人放春雷，后被值班人员发现是6kV出口处电缆着火，并用灭火器灭火，但由于火势太大而放弃。大火和连续的爆炸一直持续10多分钟。大火致使6kV出口处10多米的31根变压铝芯电缆化成铝水。同时将至电厂的4根控制线烧毁。事故造成冶炼厂和工人村停电11个小时。恢复冶炼厂和工人村供电用了两天多时间。
事故原因：
1、总降至二配的一根300mm²电缆被电缆盖板扎伤，造成弧光接地，产生过电压，致使总降出口6kV处一根有中间接头电缆击穿，造成三相短路爆炸，引燃相邻电缆。
2、系统未装设消弧、消谐装臵，不能有效限制弧光过电压。
防范措施：
防止电缆着火事故是国电公司颁发的防止电力生产重大人身事故的二十五项重点要求的第一项，足见其重要性，从以上电缆火灾事故，应吸取的教训是：
1、制定出相应的电缆管理办法和电缆管理的标准，落实好安全责任制；
2、电缆的各种预防性试验要按期进行，对电缆接头要定期用红外线测温仪测温，防止接头过热；
3、落实好电缆防火技术措施，电缆中间接头两侧应设臵１米长的封闭耐火槽盒。
4、全面认真的清查一次非生产电缆在桥架的情况，并保证安全的措施。
5、对主厂房、电缆桥架进行认真普查，特别对重要电缆要引起高度重视，尤其对电缆中间接头部位和需要封堵的部位一定要完善防火措施，并增加烟雾报警装臵。
6、进一步严格落实好设备的责任区划分。加强设备定期巡视制度。
7、以往我们只注重了职工的人身安全，设备安全和交通安全，而忽视了消防安全，必须全面地全方位的加强企业安全管理，高度重视消防安全。
8、必须重视和加强生活后勤方面的安全管理焚烧垃圾能引起火灾是始料不及的，平时也烧过垃圾，个别班组也有使用电炉子、乱接电源的，在现场作业时也经常有火种留下，在防火问题上存在着许多不安全的苗头和因素。
9、必须进一步增强职工的消防安全意识、普及消防知识。事故反映出人们救火无从下手，鲜明的说明了我们平时普及消防知识，开展消防演习和培训活动不只是搞形式，而是必要的。
10、完善供电系统消弧、消谐装臵，确保供电系统安全运行。
类型十：淹溺事故
案例28 合山电厂水淹泵房溺死工人事故
事故经过：
1990年12月8日，广西合山电厂汽机分场机修一班班
长潘××签发了3号泵房10号循环水泵更换下轴承的维修工作票，工作负责人是曾××，工作人员是谭××、张××和吴×。
工作票要求将10号泵电源拉掉，挂上警告牌，放干泵内积水。曾××等4人持工作票到3号泵房值班室后，交由运行当班人员执行上述安全措施。当班值班工梁××电话报告了班长莫××，要求班长协助工作，梁和莫先后下到3号泵房内执行安全措施，据两人回忆：梁先关闭出口水闸门并用加力杆手动关严；然后两人一起去操作10号泵进水闸门，先由梁按电动开关关闭，再用加力杆手动关严，然后通知值班房内的李××拉掉进出水闸门电源。李先检查进水闸门的红绿灯指示，见进水闸门红灯已灭，绿灯亮（红灯灭，绿灯亮表示进水闸门已处干关闭状态），即拉开电源（事故后检查发现绿灯灯泡实际上已烧坏，且绿灯有一个串联电阻已烧坏，当时绿灯不可能亮）。阀门关闭后，检查发现泵体压力指标表指示0.1MPa，且放水闸门已损坏，其手轮已用铁丝捆死，无法开启放水。水泵运行班长莫××将此情况告诉了曾××，曾表示：只是处理下轴承，不是加盘根，不放水没有关系，可以工作。
12月8日～12日上午，检修人员顺利拆下了假轴、水泵靠背轮和上轴承盒等，当拧紧下轴承盒法兰的两个顶丝、顶下轴承时，将下轴承顶起10mm左右就顶不起了。12日下
午开工前，班长得知这一情况交待曾××等人试用千斤顶从下轴承底部顶出轴承，但由于千斤顶位臵不够，这一方法也没有成功。
13日上午，曾××再向班长潘××汇报了情况，潘指点另一方法：将连接水泵端顶盖和下轴承底座中分面的螺栓松几厘米后，用顶丝顶起轴承支座，只要轴承松一点，就可以拆出。工作人员到现场后，按上述方法将所有中分面螺栓松开三厘米，再用顶丝顶轴承座，轴座上四个顶丝均受力，但轴承支座没有离开中分面，工作人员即用大锤轻轻敲打轴承支座法兰，在敲打中轴承盒法兰断裂一小块。上午回到班组后，曾将法兰断裂情况告诉了潘，潘说没关系。13日下午，工作人员继续将四个顶丝带紧，再把受力的中分面螺栓松开，顶一点，松一点渐渐将轴承支座顶离原盖法兰。16时10分左右，当曾指点谭继续松开连接螺栓时．突然一声巨响，水从泵体内将约6t重的泵盖同大轴、轴承支座掀起，河水涌入水泵房内，迅速将整个泵房淹没，正在运行的11、12号泵自动跳闸，值班人员立即拉掉
11、12号泵及其进出口阀门电源。水淹泵房后除谭一人脱险外，曾、张、吴三人未能脱险，不幸溺水死亡。
事故原因：
1、3号水泵房当班运行人员没有按工作票上所列的安全措施将10号循环水泵进水闸门正确关闭。
2、检修负责人开工前未与运行人员共同到现场检查安全措施是否正确执行，没有将泵内积水放干，在未证实安全措施是否落实的情况下盲目开工。
3、检修人员在工作中违章作业．明知泵内有0.1MPa的压力，在未验证进水闸门是否已关闭的情况下，将水泵中分面的螺栓全部松开，约有20t的作用力将泵盖掀开，江水迅猛涌入泵房，水淹泵房，溺死3人，这是发生事故的直接原因。
防范措施：
1、完善水泵操作制度实施细则。
2、逐步将泵房内水泵进口阀门暗杆改为明杆，在未改前装阀门开度指示器。
3、循环水泵进水闸门增加一个放水阀门。
4、吸取事故教训，在职工中开展安全教育。
5、加强水泵检修和循环水泵运行人员培训，制订具体的培训计划。
6、严格执行安全规程规定，设备发生缺陷要及时处理，杜绝违章作业。
类型十一 : 崩塌事故
案例29 山西阳泉市自来水公司蓄水池崩塌事故
事故经过：
该水池是建在犹脑山上的三个水池之一，有效容量为9324m3，1979年12月11日验收，1980年1月12日交付使用，使用约九年半后，于1989年6月20日池壁突然崩塌，造成39人死亡的特大事故。
该水池设计为地上式预应力装配式钢筋混凝土圆形结构，池壁由132块预制钢筋混凝土板拼装。板块之间接缝处用C30细石混凝土二次浇筑，板壁外缠绕266根声5高强钢丝，再喷射3cm厚的1：2水泥砂浆保护层，保护层外砌筑37cm厚砖墙保温层。池壁内设计未作防渗层，只要求在接缝处向两侧各延伸5cm范围内刷两道素水泥浆。水池内径46.9m，外径47.4m，高6.82m。1989年6月20日下午2时30分，该水池西南侧池壁突然崩塌了一处长33.48m、高5.84m的缺口，当时贮水量为7774m3，有6561m3水从缺口涌出。
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