质控存在的主要问题及原因分析1_存在的问题及原因分析
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10月份存在的主要问题及原因分析
1、病历书写存在问题：入院记录、首次病程记录未及时完成；进修、转科医师书写的入院记录，上级医师未签名。病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。三日内无上级医师查房病程记录。整个病程为住院医师一人书写病历，无上级医师查坊记录。医患双向承诺书签名有空项；各种知情同意书填写不全，无患者姓名、住院号、年龄、疾病名称等，拒绝治疗或检查申请书填写不全。辅助检查不全。医嘱存在刮涂现象。无术前麻醉访视记录。原因分析： 病历书写中存在较多空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草、涂改较多，易造成不必要的医疗纠纷、误会。纠正措施：将检查结果反馈给相关科室和责任人，找出原因。加大层层检查及惩罚力度，哪一个环节出了问题，哪里负责。
门诊检查：门诊病历主要存在问题：字迹潦草，无标头，现病史简单，无既往史；门诊日志登记不全。门诊处方主要存在的问题临床诊断不填，门诊号不填。门诊值班医师不能按时到岗，病人候诊时间过长的现象。原因分析：医师对门诊病历的书写不够重视，问、查程序简化，容易造成漏、误诊。部分医师对新门诊处方不适应，容易漏项。早晨医师查房后再去门诊，造成病人候诊时间过长。纠正措施：各科室进行门诊病历的书写培训，加大检查力度。各科室合理安排门诊岗位，及时到岗。
11月份存在的主要问题及原因分析
病房病历检查;入院记录联系方式未填写,未按规定书写病程记录，现病史记录简单。医患双向承诺书医生未签名。授权委托书填写不全。三大常规检查不全不规范；无术前访视记录。原因分析：有些医师工作中填写授权委托书及医患双向承诺书不规范，有了漏项认为不重
要，上级医师监督、检查力度不够。医生辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草、涂改较多，易造成不必要的医疗纠纷、误会。纠正措施：将检查结果反馈给相关科室和责任人，找出原因。加大层层检查及惩罚力度，哪一个环节出了问题，哪里负责。门诊检查：门诊病历主要存在问题：现病史简单，签字不清，无处理结果。门诊处方主要存在的问题临床诊断不填，门诊号不填。导诊员着装不整齐，有时有脱岗现象。儿科门诊地面有污物。原因分析：医师对门诊病历的书写不够重视，问、查程序简化，容易造成漏、误诊。部分医师对新门诊处方不适应，容易漏项。导诊员少，歇班情况下，有存在不在岗现象。保洁员集中打扫卫生，不能保持就诊环境的卫生。纠正措施：各科室进行门诊病历的书写培训，加大检查力度。各科室合理安排门诊岗位，及时到岗。导诊员灵活排班，上午病人较多，不安排歇班。通过后勤服务中心安排保洁员在病员集中的诊室随时打扫卫生。
12月份检查存在的主要问题及原因分析、纠正措施
病历检查：住院病历入院记录现病史缺鉴别诊断相关资料内容简单，体格检查望、触、叩、听不全，阳性体征描述简单。病程记录中病情分析较简单上级医师查房的诊疗意见未充分描述。入院记录药物过敏史涂改；现病史主要疾病发展变化过程描述不清；首程中诊断依据简单；病程记录字迹模糊难以辨认。重要辅助检查分析不全面及无处理意见；医嘱涂改；首页涂改、空项。原因分析：通过对病历的检查，可以看出医师在对病人询问病史及查体过程中，都存在不全面、不仔细的缺陷，容易造成漏诊、误诊的隐患。病情分析不深入、不全面，考虑为下级医师在查房中未能及时、全面将上级医师的分析记录下
来，降低了病历的学术价值。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草、涂改较多，易造成不必要的医疗纠纷、误会。纠正措施：将检查结果反馈给相关科室和责任人，找出原因。医护部及各科室加强医师的诊疗基本技能，组织学习《山东省医疗护理文书书写规范》的有关规定。
门诊检查：门诊病历主要存在问题：字迹潦草，无标头，现病史简单，无既往史；门诊日志登记不全。门诊处方主要存在的问题临床诊断不填，门诊号不填。门诊值班医师不能按时到岗，病人候诊时间过长的现象。导诊员工作不主动。原因分析：医师对门诊病历的书写不够重视，病人一多，问、查程序简化，容易造成漏、误诊。部分老专家习惯于老处方的书写，新门诊处方项目较多，容易漏项。早晨医师查房后再去门诊，造成病人候诊时间过长。导诊岗位未参与竞争上岗，导诊员缺乏危机感及紧迫感，工作热情不高。纠正措施：各科室进行门诊病历的书写培训，加大检查力度。各科室合理安排门诊岗位，及时到岗。导诊员做好门诊病人多时的疏导工作。加强对导诊员的培训，组织导诊员的竞争上岗。
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