医疗质量控制指标(二甲评审)_二甲评审质控科
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医院质量与安全管理目标 序号 质量与安全管理指标 目标 监管部门 1 入出院诊断符合率 ≥95% 2 门诊与出院诊断符合率 ≥90% 3 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 4 手术前后诊断符合率 ≥95% 5 病床使用率 ≤93% 6 住院三日确诊率 ≥90% 7 治愈好转率 ≥90% 8 住院危重患者抢救成功率≥80% 9 住院超30天患者病情分析率 100%
临床路径入组率≥50% 11 手术安全核查率 100% 医务科 12 清洁手术切口甲级愈合率 ≥97% 13 非计划再次手术台次 统计指标 14 活产新生儿死亡率 ≤0.5% 15 住院产妇死亡率 ≤0.02% 16 麻醉死亡率 ≤0.02% 17 平均住院日 ≤12天 18 择期手术患者术前平均住院日 ≤3天 19 门诊病历书写合格率 ≥90% 20 甲级病案率（无丙级病历）≥90% 21 出院病历7日内归档率 ≥90% 22 急诊留观时间≤72小时 统计数据 23 核心制度落实率--医疗 100%
“三基三严”考核合格率--医疗（80分合格）≥90% 25 特殊诊疗检查报告时间 ≤48小时 26 急诊检验临检项目出报告时间 ≤30分钟 急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时
≤2小时 间 生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）≤1天 28 微生物常规项目出报告时间（平诊）≤4天 29 检验报告合格率 100% 30 细菌室间质评全年鉴定正确率 ≥80% 31 POCT项目比对达 100% 32 输血前检测率 100% 33 输血申请单审核率 100% 34 大量用血报批审核率 100% 35 36 病理诊断（常规及快速）准确率
≥95%
常规切片优良率 ≥90% 38 CT、MRI检查阳性率 ≥60% 医务科 39 常规X线检查阳性率 ≥50% 40 各种辅助检查报告单合格率 ≥95% 平片、急诊CT、B超、快速病检自送检到出具结果 41 ≤30分钟 时间 42 甲片率 ＞40% 43 废片率 ＜3% 44 药品收入占医疗收入比例 ≤40% 45 抗菌药物使用强度 ≤40DDD
门诊患者抗菌药物使用率 ≤20% 47 急诊患者抗菌药物使用率 ≤30% 48 住院患者抗菌药物使用率 ≤60% 49 I类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用≤30%
率 50 抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 ≥30% 51 限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率 ≥50% 52 特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率 ≥80% 53 门诊处方合格率 ≥95% 54 住院处方合格率 ≥95% 毒、麻、放、精、化等特殊药品管理符合率 100% 55 药库、调剂室药品质量抽检合格率 ≥99.8% 56 调剂室年出门差错率 ≤0.01% 57 58 分级护理合格率 ≥90% 59 基础护理合格率 ≥90% 60 危重患者护理合格率 ≥90% 61 急救设备完好率 100% 62 消毒灭菌合格率 100% 63 护理文书合格率
≥90% 64 医嘱正确执行率 100% 65 病人腕带佩戴率 100% 护理部 66 优质护理服务病房覆盖率 100% 67 核心制度落实率--护理 100% 68 “三基三严”考核合格率--护理（80分合格）≥90% 69 住院患者投诉率 ≤1% 70 严重差错发生率 ≤0.5/百床 71 跌倒、坠床、压疮发生率 统计指标 72 管道滑脱率 统计指标 73 医院感染发生率 ≤10% 74 院内感染漏报率 ≤10% 75 清洁手术切口感染率 ≤1.5%
医院感染病例微生物送检率 ＞50% 院感科 77 手卫生依从性 ≥90% 78 医务人员洗手正确率 ≥95% 79 环境卫生学监测合格率 ≥95% 80 呼吸机相关肺炎例数 统计指标 81 中心静脉臵管血液感染例数 统计指标 82 留臵导尿管相关感染例数 统计指标 83 手术部位感染例数 统计指标 84 细菌耐药性监测 统计指标 85 不良事件上报例数-医疗 统计指标 质管办 86 不良事件上报例数-护理 统计指标 87 不良事件上报例数-院感 统计指标 88 病危患者访视率（医疗、护理）100% 89 临床对医技满意度 ≥90% 督查科
住院患者满意度（医疗、护理）≥90% 91 出院患者随访率（医疗、护理）≥80% 92 法定传染病报告率 100% 保健科
医疗质量和安全监测指标
一、住院患者监测指标
（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用 重点疾病名称 总例数 死亡例数 二周内再 一月内再 平均住院日 平均住院费用 住院例数* 住院例数 1.急性心肌梗塞 2.充血性心力衰竭 3.脑出血和脑梗塞 4.创伤性颅脑损伤 5.消化道出血（无并发症）6.累及身体多个部位的损伤 7.细菌性肺炎（成人、无并发症）8.慢性阻塞性肺疾病 9.糖尿病伴短期与长期并发症 10.结节性甲状腺肿 11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 12.前列腺增生 13.肾功能衰竭 14.败血症（成人）
15.高血压病（成人）16.急性胰腺炎 17.恶性肿瘤术后化疗 18.恶性肿瘤维持性化学治疗 * 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日 平均住院费用
1.髋、膝关节臵换术 2.椎板切除术或脊柱融合术 3.胰腺手术 4.食管手术 5.腹腔镜下胆囊切除术 6.冠状动脉旁路移植术 7.经皮冠状动脉介入治疗 8.颅、脑手术 9.子宫切除术 10.剖宫产 11.阴道分娩 12.乳腺手术 13.肺切除术
14.胃切除术 15.直肠切除术 16.肾与前列腺相关手术
17.血管内修补术 18.恶性肿瘤（乳腺、肺、胃、直肠、结肠、甲状腺癌）手术
（三）麻醉
序监测项目 一季度 二季度 三季度 四季度 年度 号 全身麻醉例数/体外循环例数 1 麻醉总例数 脊髓麻醉例数 其他类麻醉例数 2 镇痛治疗例数 门诊患者例数/术后镇痛例数 住院患者例数/术后镇痛例数 3 心肺复苏治疗心肺复苏治疗例数/成功例数 例数 4 麻醉复苏进入麻醉复苏室例数
（Steward苏醒离室时Steward评分≥4分例数 评分）管理例数 麻醉中出现非预期的意识障碍例数
麻醉中出现氧饱和度重度降低例数
麻醉非预期相全身麻醉结束时使用催醒药物例数 5 关事件例数 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例 数 麻醉意外死亡例数 其他非预期的相关事件例数 麻醉分级（ASAASA-Ⅰ级例数/术后死亡例数
病情分级）管理
ASA-Ⅱ级例数/术后死亡例数 6 例数 ASA-Ⅲ级例数/术后死亡例数 ASA-Ⅳ级例数/术后死亡例数 ASA-Ⅴ级例数/术后死亡例数
（四）手术并发症与病人安全指标
序号 并发症与安全事件 例数 发生率压疮院内跌倒/坠床 手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡
手术后伤口裂开 择期手术后并发症 手术后肺栓塞或深静脉血栓 手术后出血或血肿 3 手术后髋关节骨折 手术后生理代谢紊乱 手术后呼吸衰竭 手术后败血症 4 产伤发生率 产伤——新生儿 产伤——器械辅助阴道分娩 产伤——非器械辅助阴道分娩 5 用药错误导致患者死亡 6 输血/输液反应 7 手术过程中异物遗留 8 医源性气胸 9 医源性意外穿刺伤或撕裂伤
二、单病种质量监测指标
（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用 元
环 节 符合例数 不符合例数 AMI-1 到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)AMI-2 实施左心室功能评价 AMI-2.1在病历记录中患者入院24 小时内、出院前均有左(右)心室功能评估
AMI-2.2 进行了危险评分 AMI-3 对有ST段抬高或左束支阻滞者，需尽快进行再灌注治疗（有禁忌症者需注明）* AMI-4 到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）
AMI-5
住院期间药物使用
AMI-5.1 住院期间使用阿司匹林（有禁忌症者注明原因）AMI-5.2 住院期间使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）AMI-5.3 住院期间使用ACEI/ARB（有禁忌症者注明原因）AMI-5.4 住院期间使用他汀类药物（有禁忌症者注明原因）AMI-6 出院后药物使用 AMI-6.1 出院时继续使用阿司匹林（有禁忌症者注明原因）AMI-6.2 出院时使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）
AMI-6.3 出院时使用ACEI/ARB（有禁忌症者注明原因）AMI-6.4 出院时使用他汀类药物（有禁忌症者注明原因）AMI-7 在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL-c（≥100mg/dl）升高的患者应进行降脂治疗
AMI-8 为病人提供急性心肌梗死的健康教育
* 再灌注治疗的适应症仅限于有ST段抬高或左束支阻滞者，对于这样的病人，如在90分钟内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用： 元
环 节 符合例数 不符合例数 HF-1 在病历记录中患者入院24 小时内、出院前均有左(右)心室功能评估
HF-2 到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有禁忌症者注明原因）HF-3 到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
（ARB）（有禁忌症者注明原因）HF-4 到达医院后使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）HF-5 重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂（有禁忌症者注明原因）* HF-6 住院期间药物使用 HF-6.1 住院期间维持使用利尿剂、钾剂（有禁忌症者注明原因）HF-6.2 住院期间维持使用ACEI/ARBs（有禁忌症者注明原因）
HF-6.3 住院期间维持使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）
HF-6.4 住院期间维持使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明原因）HF-6 出院后药物使用 HF-7.1 出院时继续使用利尿剂（有禁忌症者注明原因）HF-7.2 出院时继续使用ACEI/ARBs（有禁忌症者注明原因）HF-7.3 出院时继续使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）
HF-7.4 出院时继续使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明原因）
HF-8 非药物治疗临床应用符合适应症
HF-9 为病人提供心力衰竭的健康教育 * 这一条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于重度心衰患者数，而不是心力衰竭总例。
（三）肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数： 平均住院天数： 天 均次住院费用： 元
环
节 符合例数 不符合例数
PN-1.1 符合住院治疗标准（重症肺炎诊断标准或收住ICU标准）
PN-1.2 实施病情严重程度评估（严重指数PSI评分或CURB－66评分）PN-2 氧合评估：患者至少在住院前或住院24 小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指 脉氧仪检查
PN-3 首次抗菌素之前病原学诊断已经启动（痰培养）PN-4 入院4 小时内即接受抗菌药物治疗 PN-5 免疫功能正常患者开始24 小时抗菌药物选择要符合指南要求* PN-6.1 初始治疗后72小时进行评价
PN-6.2 对于初始治疗72小时无效者，应重复病原学检查并调整抗菌素** PN-7 抗菌药物疗程（用药天数）符合指南要求 PN-8 为病人提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导（病史上有记录）PN-9 符合出院标准及时出院 * 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于免疫功能正常者人数。** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
（四）脑梗死（ICD-10 I63）期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用： 元
环 节 符合例数 不符合例数 STK-1 接诊流程符合要求（60分钟内完成评估、影像、实验室、ECG和胸部X线检查结果）
STK-2.1 起病4.5小时内对静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用进行评 估 STK-2.2 符合溶栓适应症者应进行溶栓治疗（有禁忌症者需注明原因）* STK-3 到院48小时内用阿司匹林进行抗血小板治疗（有禁忌症用氯吡咯雷）STK-4 在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价 STK-5 进行血脂评估，对所有急性脑梗死患者应用他汀药物治疗，目标LDL-c应低于 100mg/dl（有禁忌症者需注明原因）STK-6 住院1周内接受血管功能评价
STK-7 不能下床活动的患者在入院2 天后应予预防深静脉血栓的措施
STK-8 进行康复评价与实施（有禁忌症者需注明原因）STK-9 为病人提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育
STK-10出院时使用阿司匹林/或氯吡咯雷（有禁忌症者注明原因）STK-11出院时伴有房颤的脑梗死病人口服抗凝剂（华法林）进行治疗（有禁忌症者需注 明原因）* 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于符合溶栓适应症者人数。
（五）髋关节臵换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节臵换术（ICD 9-CM-3 81.54）期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用： 元
环 节 符合例数 不符合例数 H/K-1 实施手术前的评估（髋关节Harris、膝关节HSS评分）与术前准备
H/K-2 预防性抗菌药物选择与应用时机符合《抗菌药物临床应用指导原则》 H/K-3 预防手术后深静脉血栓形成，按照《人工全髋、膝关节臵换术DVT方案》规范用
药
H/K-4 单侧手术输血量小于行评价
400ml，对手术操作出血与补充血液情况进
H/K-5 评价术后早期康复治疗方案实施与功能评定
H/K-6 评价术前全身机体情况，对是否因内科原有疾病治疗不及时而影响术后康复进行 评估
H/K-7 手术后并发症治疗及时合理 H/K-8 为病人提供髋、膝关节臵换术的术前、术后和出院时的健康教育 H/K-9 切口Ⅰ/甲愈合 H/K-10 无并发症者在住院21天内出院
（六）围术期预防感染（PIP）期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用： 元
环 节 符合例数 不符合例数 PIP-1 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求 PIP-2 预防性抗菌药物在手术前1小时内使用
PIP-3 手术超过3小时或失血量大于1500ml，术中给予第二剂 PIP-4 择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间
PIP-5 手术野皮肤准备与手术切口愈合
三、重症医学（ICU）质量监测指标 序号 监测项目 例数 比例 1 非预期的24小时重返重症医学科率（%）非预期的48小时重返重症医学科率（%）2 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防率（%）呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率（%）4 中心静脉臵管相关血流感染发生率（%）5 留臵导尿管相关泌尿系感染发病率（%）6 重症患者死亡率（%）7 重症患者压疮发生率（%）8 人工气道脱出例数
四、合理用药监测指标 序号 监测项目 比例（%）1 抗菌药物处方数/每百张门诊处方 2 注射剂处方数/每百张门诊处方 3 药费收入占医疗总收入比重 4 抗菌药物占西药出库总金额比重 5 常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例
五、医院感染监控指标 序号 监测项目 例数 比例 1 全院呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率（‰）2 全院留臵导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）全院中心静脉臵管相关血流感染发生率（‰）切口浅部组织 NNIS 0级手术部位感切口深部组织 染发生率 器官感染 腔隙内感染 切口浅部组织 4 NNIS Ⅰ级手术部位切口深部组织 感染发生率 器官感染 不同感染风险指数腔隙内感染 手术部位感染发病 切口浅部组织 率（%）NNIS Ⅱ级手术部位切口深部组织 感染发生率 器官感染 腔隙内感染 切口浅部组织 NNIS Ⅲ级手术部位切口深部组织 感染发生率 器官感染 腔隙内感染
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