关于毕节市中医院第三季度病历书写管理改进措施方案_中医院病历书写培训
关于毕节市中医院第三季度病历书写管理改进措施方案由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“中医院病历书写培训”。
关于毕节市中医院2009年第三季度病历书写管理改进措施方案
在上一季度病历检查中发现如下问题： １．病历不按规定的内容和格式书写
是最常见的错误，常常因为医师对于医疗行为习以为常而省略、简化形成。例如，入院记录中入院时的诊断错写成“入院诊断”，病历书写规范要求入院时的诊断一律书写为“初步诊断”；会诊单只写诊断，不写病史、体征；排列顺序颠倒，或将属于系统回顾的内容放到既往史的其他栏目中去写。
２．使用非医学术语如：
（1）症状的描述：如“发烧”(发热)，“吐酸水”(返酸)，“拉肚子”(腹泻)，“心慌”(心悸)，“睡不着觉”(失眠)等。
（2）体征的描述：如“皮肤发黄”(皮肤黄染)，“疙瘩”(肿块)，口唇或全身“发乌”(发绀)，“虫牙”(龋齿)等。
（3）检查方法的描述：如“脑脊水”、“胸水”检查(脑脊液、胸腔积液)，“验血”(应写具体的检查项目)，“照光”(x线检查)。
（4）诊断的描述：如“痨病”(结核病)，“盲肠炎”(阑尾炎)，“血癌”(白血病)等。（5）治疗的描述：如“打点滴”(静脉滴注)，“打针”(注射)，“开刀”(手术)等。
３.书写内容的准确性欠妥
（1）内容前后矛盾：试用期医生与住院医生所写的病史之间有矛盾；同一医生所写的病史前后不一致；几位医生之间所写的内容不一致。
（2）主诉：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节，字数超过20字。使用诊断了名词如： 乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝扭伤、子宫肌瘤等。诊断名词只有在特殊情况下，疾病诊断与住院目的明确，如白血病入院化疗、乳癌术后化疗者主诉中可以出现病名。
（3）现病史：发病诱因记录不当，主要症状未作详细的描述或描述失真，对伴随症状和主要阴性症状描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经过、疾病发展演变记录错误。
（4）体格检查：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未触及；用词模棱两可，如描述心浊音界“扩大不明显”，表达含糊。体征与胸片、诊断不一致。（5）辅助检查：只写“待查”、“待回报”，无具体记录。X线、CT、MRI、B超等与诊断、鉴别诊断有关的具体描述。
针对以上情况，望各临床科室参照卫生部《病历书写基本规范》和《护理文书书写要求》障医疗安全，巩固医疗质量，确保医疗服务的有效性和案件性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。
刀豆文库小编为你整合推荐5篇病历书写持续改进措施，也许这些就是您需要的文章，但愿刀豆文库能带给您一些学习、工作上的帮助。......
南昌县中医院病历书写质控管理持续改进措施 一、病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，......
中医医院病历书写质控管理持续改进措施今年是我院迎接二级中医院评审的关键年，病历质量是一个关键点，要以二级医院评审要求为标准，不断改进病历质量。一、病历书写质控工作的重......
关于成立医院病案管理委员会的通知各科室：为了规范医院病案管理，提高病案书写质量，进一步完善病案管理委员会专项工作，现我院成立病案管理委员会。一、委员会人员组成 主 任：罗建......
病历书写质控管理持续改进措施一、病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为......
