质量管理与持续改进方案（推荐）_质量管理持续改进记录
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一、科室质控目标与标准
科室管理达标，经济效益与同期显著增长，增加人均收入，增加人均结余，降低药品与科室收入比例，降低总务，器械材料消耗品占收入比例，具体如下：
1.安全目标：医疗事故发生率为零；医疗纠纷发生率为零，正确处理率100%，重大医疗行为和事故报告率100%，特殊检查治疗向患者告知率100%，建立医疗事故防范和处理预案，实行重大医疗过失行为报告制度。
2.诊断标准：患者入、出院诊断符合率>95%；手术前后诊断符合率>95%；临床主要诊断及病理诊断符合率>60%；住院患者3日确诊率及门诊3日确诊率>90%；治愈好转率>90%；危重患者抢救成功率>80%；平均住院天数
3.护理标准：护理文件书写合格率>95%,理论考试合格率>90%；护理技术操作合格率>95%；基础护理合格率>90%；重症护理合格率>90%；急救物品完好率100%；护士长工作达标率>95%；患者对护理工作满意度>96%；护理人员行为合格率>95%；病房管理合格率>90%；处理室、治疗室质量管理合格率>95%。
4.医德医风标准：病人综合满意度>90%；行为规范、文明服务无不良行为；其他管理质量执行卫生部“八不准”。
5.行政管理质量标准：履行岗位职责，遵守劳动纪律，执行医疗规章制度；各种会议记录齐全，会议精神及时传达有记录；落实安全生产责任书事项。6.病历质量：科室制定病历模板，严格按照病历书写规范检查病历。运行病历各项指标达标，出院病历归档期限达标；住院病历甲级率>90%；借阅归还率100%，无丢失及损坏病历；建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；严格执行卫生部《病历书写基本规范》、《河北省医疗机构病历表格样表》、《河北省住院病历书写质量评估标准》要求，单病种质量评价合格，进行病历分型管理。
7.医疗时限：院内紧急会诊十分钟到场。
8.医疗指标：“三基”考试合格率100%；处方书写合格率>95%，报告单书写合格率>95%，门诊病历使用率>95%，合格率90%，无菌手术切口甲级愈合率>97%，甲级切口感染率85%，全血及成分输血适应症>90%，合理进行大型检查，CT、MRI、大型X线检查阳性率>70%，常规进行检查、心电图、影像检查。
10.医院感染控制：医院感染率
11.防范医疗过失标准：医疗事故发生率为零，医疗纠纷发生率
二、建立质控体系 质控小组名单
组长：杜海松、刘燕杰
副组长：孟彦华、侯书敏、张冠文、张志强、刁东亮
成员：奚继明、何磊、陈艳红、李晏、赵新霞、王东静 责任分工
医疗质量：杜海松
护理质量：孟彦华
医德医风：孟彦华
工作效率：孟彦华
病案质量：侯书敏
院内感染：刁东亮
教学科研：张冠文
三、实施措施
（一）科室管理
1.充分发挥质控小组作用，常规每月一次开会讨论医护质量问题，遇到特殊情况随时召开紧急会议，讨论管理措施。严格把关，奖罚分明。严格执行医疗规章制度，遵守诊疗操作规程。实行首诊负责制，严格执行值班交班制度，会诊制度，三级医师查房制度，疑难、重症及时请全院会诊及北京天坛医院专家会诊。防范医疗纠纷发生，制定医疗危机防范措施。制定医疗安全管理制度如下： 2.建立医疗事故防范及处理预案。科室实行重大医疗过失报告制责任分工度。
3.严格执行查对制度，操作前识别，介入等高危诊疗活动前识别，关键流程识别，实行腕带标识管理，防止手术患者、部位、及术式错误，（建立制度保障，交接记录，手术部位术前标示）。4.提高病床周转率，降低药品比例，减轻患者负担。5.加强消防安全培训、正确使用灭火器、进行消防通道检查。
（二）加强学科建设
保障科室日常工作有章可循、有法可依。科室质量控制实行主任责任制，副主任辅责制，指派专人主管科室质量管理工作，实施全程医疗质量管理与持续改进。科室质控成员分工明确，协作机制健全。根据各项规章制度及考评结果对相关人员进行奖惩。科内所有医疗活动严格按照院、科所制定各项规章制度执行，更为有效地防范医疗风险。加强出院病人随访工作。加强健康宣教工作。
1.加强重症监护病房建设：我科重症监护病房为全院内科系统规模最大、设备最全、人员配备最合理、素质过硬、技术力量最强的重症监护病房，不断进行培训，危重症抢救成为我科优势。将进一步扩大重症监护病房规模，增加设备投入。
2.建立各项规章制度：在4年来制定的三十个规章制度及卒中单元康复部规章制度、ICU质量管理制度、诊疗常规等36项制度基础上，不断给予补充完善。
3.继续加强卒中单元建设，发展完善品牌效应。
（三）发展方向
开拓进取、勇于创新，急需人才培养，构建人才梯队 1.继续开展脑血管造影，脑血管病介入治疗。2.开张《中、小城市卒中单元模式探索》科研工作。3.开展r-tPA脑梗死静脉血栓治疗 手术前后诊断率
>95% 入院三日确诊率
>95% 危重病人抢救成功率
>80% 治愈好转率
>90% 无菌切口甲级愈合率
>97% 无菌切口感染率
>90% 门诊病历书写合格率
>90% 住院病历甲级病历率
>95% 门诊处方书写合格率
>95% 病历返修率
100% 设备完好率
100% 基础护理合格率
急救物品合格率
工作服务态度满意度
门诊合格用药率
>90% 住院合格用药率
>95% 【信息反馈】 1.，每月有科主任、质控员对本月质量控制工作进行一次总结并记录。2.科室质控分管负责人分别与医务科、护理部、质控办、院感染等科室联系，分析我科相关指标完成情况。3.反馈到科室及个人，更具缺陷进行调整。
二、医疗安全 【控制目标】
目标
一、严格执行查对支队，提高医务人员对患者身份识别的准确性。目标
二、提高用药安全
目标
三、完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
目标
四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标
五、严格执行手卫生，符合医院感染控制的基本要求 目标
六、防范与减少患者坠床与跌倒事件发生 目标
七、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 【主要措施】
1.医护人员实施者应亲自与患者（或家属）沟通‘
2.关键流程的患者识别措施：手术（麻醉）与病房流程中有识别患者身份的具体措施，交接程序与记录。
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