职业病学主治医师考点点评_主治医师职业规划
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2015年职业病学主治医师考点点评
2015年职业病主治医师考试的考点很多，本文小张老师整理其中两个考点：砷化氢中毒和氯气中毒，供广大考生参考复习。
一、砷化氢中毒
(一)理化性质
砷化氢(AsH。)为无色有大蒜样臭味的气体，熔点-ll6.3℃，沸点-55℃，略溶于水，可溶于酸、碱、乙醇、甘油等，燃烧生成三氧化二砷，加热至230℃可分解为元素砷及氢气。
(二)职业接触
含砷的金属矿石在冶炼、加工、贮存过程中与工业硫酸等酸类反应，或金属矿渣遇湿产生砷化氢。生产和使用乙炔、生产合成染料、电解法生产硅铁、氰化法提取金银，也可产生砷化氢。还可由无机砷或有机砷水解生成。
(三)吸收、代谢和排泄
砷化氢主要经呼吸道吸入，吸入后极少部分以原形随呼气排出，95％以上迅速进入血液，与红细胞结合形成砷一血红蛋白复合物和砷的氧化物，分布于全身各脏器，以肝脏最高。主要经尿排出，部分经粪排出。
(四)发病机制
砷化氢属高毒类。砷化氢与红细胞内还原型谷胱甘肽(GSH)有极强的亲和力，形成不可逆的砷一血红蛋白复合物，使红细胞内GSH含量降低，清除氧自由基能力下降，导致脂质过氧化反应，破坏红细胞，发生溶血。砷化氢可抑制红细胞过氧化氢酶，致使过氧化氢蓄积，破坏了红细胞膜的稳定性，导致溶血。
红细胞大量破坏后，砷一血红蛋白复合物、红细胞碎片、血红蛋白管型等物阻塞肾小管。砷化氢还对肾脏的直接毒作用、肾脏有效循环血量持续减少、肾小管内皮细胞代谢障碍等因素导致肾小管功能紊乱、坏死，甚至发生急性肾功能衰竭。
(五)临床表现
起病急，出现以急性血管内溶血及急性肾功能损害为主的各种表现。常先有头晕、头痛、乏力、四肢酸痛等，伴有恶心、呕吐、食欲缺乏、腹部隐痛，少数有腹泻等症状，呼气中有蒜臭味。溶血开始时常有畏寒、发热，很快出现黄疸，小便呈暗红色或酱油色，胃肠道症状加重，明显腰痛或肾区绞痛、烦躁不安、贫血、少尿、无尿等。肝区胀痛也较多见。在急性肾功能衰竭的基础上，可发生酸中毒、肺水肿及急性心力衰竭等。
(六)实验室检查
血红细胞计数、血红蛋白总量降低，网织红细胞升高。尿蛋白、尿胆原、尿潜血呈强阳性，尿中多量红细胞和管型。血清总胆红素增高，间接胆红素明显增高。血清 ALT、AST升高。血钾增高。肾小球滤过率及肌酐、尿素氮测定等在正常范围内或轻度异常。血、尿砷定量高于正常值。
(七)诊断及鉴别诊断
可依据《职业性急性砷化氢中毒诊断标准》(GBZ44—2002)进行诊断。注意与上呼吸道感染、急性胃肠炎、急性病毒性肝炎鉴别。
(八)治疗
以阻断或减轻血管内溶血以及保护肾脏为治疗重点，早期应用血浆置换、血液透析等血液净化疗法以清除毒物，及时纠正血容量，补充碱性溶液，可给予肾上腺糖皮质激素、低分子右旋糖酐、还原型谷胱甘肽等药物。在急性溶血期，巯基类金属络合剂无减轻、控制溶血作用。
二、氯气中毒
(一)理化性质
氯气(C1。)为黄绿色、具有强烈刺激性气味的气体，高压下可液化为琥珀色的液氯。易溶于水和碱溶液，也易溶于二硫化碳和四氯化碳等有机溶剂。遇水首先生成次氯酸和盐酸，次氯酸又可分解为氯化氢和新生态氧。高热条件下，与一氧化碳作用生成光气。
(二)职业接触
接触氯气的常见机会有：氯气的制造，如食盐电解；氯的运输和贮存，液氯钢瓶、液氯蒸发罐和缓冲罐的意外爆炸，输氯管道爆裂，液氯钢瓶超装、错装、运输途中曝晒；氯碱工业、漂白剂、消毒剂、溶剂、颜料、塑料、合成纤维等的制造；制药业、皮革业、造纸业、印染工业以及医院、游泳池、自来水消毒等方面的应用。
(三)发病机制
氯气主要由呼吸道吸入，其损害作用为氯化氢和次氯酸所致，尤其是后者可透过细胞膜，破坏其完整性，使其通透性增高，破坏气一血和气一液屏障，使大量液体渗透进入肺泡。次氯酸还可与半胱氨酸的巯基起反应，抑制多种酶活性。
(四)临床表现
急性氯气中毒主要损害呼吸系统，同时可致心、肝、肾、眼等多脏器损害。起病及病情变化较迅速，通常无潜伏期，吸入氯气后可立即出现上呼吸道粘膜刺激症状。
对呼吸道损伤的部位、性质及程度随吸人氯气浓度大小而异。吸人较低浓度时，以气管、支气管损害为主，表现为畏光、流泪、咽部灼热感、咳嗽、胸闷等症状。
吸入高浓度时，以下呼吸道及肺泡损害为主，表现为咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、气急，肺部可闻及干、湿性哕音或大量哮鸣音，甚至呈哮喘样发作，严重者可在lh～2h内出现肺水肿。极高浓度氯气吸入时可因喉头痉挛窒息或迷走神经兴奋发生反射性心跳骤停而猝死。
部分中毒患者可出现中毒性休克，心电图检查显示心动过速、传导阻滞、心律失常、ST-T波改变等。还可伴发一过性肝、肾功能损害。液氯或高浓度氯气可引起皮肤暴露部位急性皮炎或皮肤及角膜灼伤。
(五)诊断与鉴别诊断
可依据《职业性急性氯气中毒诊断标准》(GBZ65-2002)进行诊断，并注意排除其他原因引起的呼吸系统疾病。
(六)治疗
立即脱离中毒现场，保持安静休息，注意保暖。保持呼吸道通畅，合理氧疗。早期、足量、短程应用肾上腺糖皮质激素，控制液体入量，慎用利尿剂，一般不用脱水剂。及时给予防治感染、纠正休克等对症支持治疗。
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