修订慢病防控工作方案_慢病防控工作方案
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马龙县人民医院关于修订慢性非传染性疾病防控工作实施方案的通知
各科室：
为继续巩固我县创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区（以下简称“创慢”）工作取得的成效，适应我县慢病发展趋势，有效提高我院慢病综合防控能力和水平，稳步推进慢病监测工作的规范化建设，进一步推动慢病综合防控工作有序开展，根据马龙县人民政府办公室《关于做好2015年慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》（马政办发„2014‟309号）精神，在总结一年来我院“创慢”工作取得的成效和存在的不足，经研究，决定修订《马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案》，本方案自2015年1月1日起执行，原《马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案》（马人医发„2014‟16号）同时废止。
特此通知。
马龙县人民医院 2015年1月1日 马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案
（2015年1月1日修订）
为有效遏制全县慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）的快速上升趋势，保障全县人民身体健康，构建健康和谐马龙，积极配合马龙县委政府及其主管部门切实做好马龙县创建慢性非传染性疾病综合防控示范区（“创慢”）工作。根据马龙县人民政府办公室《关于做好2015年慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》（马政办发„2014‟309号）及卫生部《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》（卫办疾控发„2010‟172号）等文件要求，修订本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，遵循“预防为主”的原则，认真贯彻落实县委、县政府有关政策，在县卫生局领导下，最大限度地参与慢病综合防治活动，努力构建“政府主导、部门协同、医院支持、社会共建、居民参与”的慢病综合防控的新格局，为我县创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作贡献力量。
二、总体目标
在县卫生局直接领导下，与政府各职能部门密切协作，通过以健康促进为主要策略的干预活动的实施，促进形成慢病防控协作体系，培养和建立一支防治结合、技术全面的慢病综合防治队伍，全面降低人群中以心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病为代表的慢病危险因素的暴露水平，抑制和控制慢病发病率和死亡率的上升趋势，最大限度减轻慢病患者及社会用于慢病的卫生费用支出。
三、组织领导
（一）根据人员变动情况和实际工作需要，调整马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作领导小组，负责慢病防控的总体领导和协调工作。调整后的人员组成如下： 组 长：周丽琼 院长、副主任医师 常务副组长：张金平 副院长、副主任医师 副 组 长：汪德芳 副院长、副主任护师 田开文 副院长、副主任医师
成 员：胡文俊 王文冰 丁凤英 张崇光 何莉军
李业许 李关凤 王 静 杨庆花 李建柱
杨洪英 王嘉瑞 耿 锋 赵晓莲 罗亚坤
田春花 刘玉凤 韩 英 张柱花 许梅仙
史怀英 李亚红 角莲粉 杨泽权 施兴凤 李兴光 木卫红
（二）调整慢性非传染性疾病防控工作技术指导组： 组 长：张金平
副组长：张柱花 罗亚坤 胡文俊
成 员：王 静 刘玉凤 李建柱 耿 锋 杨泽权 施兴凤 李兴光 李业许 技术指导组主要负责制定切实可行的工作实施方案和目标，对各项工作进行技术指导和人员培训，提供慢病防控工作的技术指导和咨询。
（三）调整慢性非传染性疾病管理机构：
1.继续设置慢病科作为慢性非传染性疾病的管理机构。由质控办主任胡文俊兼任慢病科主任，相关职能部门工作人员组成，负责慢性非传染性疾病防控的日常管理工作。主 任：胡文俊
成 员：黄文韬 王文冰 张学凤 秦绍金 陈德玲 金 星 杨丽芬 陈振伟 冯俊
2.继续设置慢性非传染性疾病管理小组。
由科主任、护士长、信息员组成各科慢病管理小组，负责检查落实本科慢病的监测、报告、防控等工作。各科室慢病报告信息员由科室自行确定。
四、主要工作内容
（一）完善队伍建设：
1.慢性非传染性疾病防控工作领导小组必须认真履行工作职责，定期或不定期召开工作会议，每年至少召开二次工作会议，研究部署慢病防控工作。
2.慢病科必须认真落实各项慢病防控措施，发现问题及时汇报和改进，确保我院慢病防控工作有效推进。
3.设置联络员，按时参加联络员会议，负责将我院创建 资料报县创建办公室。
4.稳步推进双项转诊工作制度。
（1）制定确实可行的双向转诊实施方案，明确服务流程，保证服务质量；
（2）与乡镇卫生院和社区卫生室建立慢病双向转诊关系，积极创造双向转诊条件，减少转诊环节，保证畅通的双向转诊绿色通道，为转诊病人提供便利条件；
（3）指导并配合乡镇卫生院和社区卫生室做好下转病人治疗的后续管理工作，确保转诊服务的有效性和连续性。
5.设置专门科室和人员，负责慢病防治工作。根据我院实际情况，仍由心血管神经内科和呼吸消化内科负责慢病防治日常工作。
（二）加强综合监测： 1.死因监测。
（1）根据我院实际工作运行情况，适时修订和完善死因登记信息管理制度；
（2）及时、准确、完整填写《死亡医学证明书》，由病案室工作人员审核并按照程序完成网络上报。死亡病例院内报告覆盖率达100%，网络报告覆盖率达100%，审核率达100%，死因编码正确率≥95%，不明原因疾病死亡构成＜5%，死亡报告时限≤7天；
（3）做好原始凭证保存工作；（4）每月组织1次全院性死亡病例报告质量和漏报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚；
（5）按时参加省、市、县疾控中心召开的例会及培训，积极开展院内死因监测基本技能培训，慢病科定期对各临床科室进行死因监测相关知识培训，及时纠正报告中出现的偏差，确保死亡病例报告质量；
（6）协助县疾控中心开展死因登记信息的质量控制和相关调查。
2.危险因素监测。
配合县卫生局完成有代表性的慢病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测调查。
3.肿瘤监测。
（1）所有临床科室均为恶性肿瘤监测的责任科室，呼吸消化内科为主要恶性肿瘤监测科室；
（2）各责任科室慢病报告信息员须认真履行工作职责，主动收集肿瘤监测信息，按照规定时限报我院慢病科，再由慢病科慢病信息报告员审核后于次月5日前汇总上报县疾病预防控制中心慢病科；
（3）全院恶性肿瘤病例报告覆盖率达100%，恶性肿瘤死亡发病比（MI Ratio）在0.6和0.8之间，病理诊断率（MV%）大于66%，仅有医学死亡证明书比例（DCO%）低于15%；
（4）每月组织1次全院性恶性肿瘤病例报告质量和漏 报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚；
（5）每年开展恶性肿瘤发病死亡和生存分析并出具分析报告。年度报告分析应当涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。
4.心脑血管事件监测。
（1）所有临床科室均为心脑血管事件监测的责任科室，心内科为心脑血管事件监测的主要责任科室；
（2）各责任科室必须认真落实专人负责门诊、病房每日确诊的新发病例报告卡（28天后复发要求再报）的收集、整理、编号、审核和录入信息系统并登记到《脑卒中、冠心病病例登记册》，按照规定时限报我院慢病科，由慢病科慢病信息报告员审核后于次月5日前汇总上报县疾病预防控制中心慢病科；
（3）各责任科室心脑血管事件报告覆盖率达100%，且发病率不低于死亡率；
（4）每月组织1次全院性心脑血管事件报告质量和漏报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚。
（三）高危人群发现与干预：
1.严格落实35岁以上首诊测血压工作制度，确保35岁以上首诊测血压率≥95％，并根据规定完善相应记录。
2.认真落实职工体检制度，至少每2年完成一次职工体 检，并建立健康档案。
3.继续开展自助检测点工作，每月收集一次上月自助检测人员名单及基本信息，按照规定筛查高危人群，由我院慢病科统计汇总后于次月5日前上报县疾病预防控制中心慢病科。
4.继续为适龄儿童提供龋齿充填（逐年增加30%）、窝沟封闭（以小学为单位达50%及以上）工作。
（四）加强健康教育和健康促进工作：
1.适时制定本单位健康教育和健康促进实施方案，并认真组织落实。
2.做好慢病综合防控的宣传发动和健康教育工作。（1）所有住院病人健康教育覆盖率达到100%；（2）所有住院病人都要进行平衡膳食教育，如居民食品营养标签知晓，低盐低油膳食（每天每人6克盐、25克油）的知晓等，合理使用健康教育处方；
（3）严格烟草控制，加强无烟医院建设，办公场所及门诊、病区各科室全面禁烟。
3.继续设置慢病专题宣传栏，至少每两个月更新一次，提高人群慢病知晓率。消化科和心内科要设置专门宣传橱窗，制作宣传版面开展慢病防治知识宣传，内容包括慢病防控相关知识、控烟禁烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等内容，提高在院病人及家属的健康意识。4.结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等开展相关主题活动。
（五）职工健康生活方式行动：
1.制定本单位工间操实施方案，配备3种以上健身设施，确保每位职工每天不少于20分钟的工间操健身活动。
2.鼓励职工积极参与健身活动。
（六）患者管理：
1.根据县卫生局和县疾病预防控制中心的要求，逐步建立和完善慢病管理信息系统，开展慢病管理效果评估。
2.积极配合社区推广“慢病患者自我管理”模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢病患者，以社区居委会（村委会）、工作场所为单元，组织患者学习慢病知识，交流防治经验，逐步提高慢病患者自我管理能力。
（七）加强培训指导：
1.在县卫生局领导下，承担对基层医疗机构的技术指导和人员培训任务。医院根据基层医疗机构的实际需要，组织具有中高级职称的卫生技术人员以专家门诊、专家咨询、健康课堂、专家带教等多种形式定期不定期到各乡镇卫生院和社区卫生室进行技术指导，为居民提供诊疗服务等。
2.鼓励住院医师参加全科医师培训，积极到对口支援的乡镇卫生院和社区卫生室开展支援工作，为基层培养和建立 一支技术全面、过硬的基层慢病综合防治队伍。
五、工作步骤
根据马龙县委、县政府、县卫生局及县疾病预防控制中心的具体要求安排和部署。
马龙县人民医院
2015年1月1日
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