医疗安全百日专项检查自查报告_医疗安全自查情况汇报
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XX市第二人民医院“以病人为
中心”医疗安全百日专项检查活动自查报告
为贯彻卫生部《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》，配合卫生系统2008年“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动，我院开展了医疗安全专项检查活动。院领导高度重视，设立专门的安全检查小组，认真贯彻《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》的精神，分学习教育、自查整改、总结交流三个阶段，在全院开展医疗安全自查活动，深入细致查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，并实施整改。整体情况如下：
一、急诊科
急救设备及药品比较齐全，设备性能良好，做到了定时检查、维修、保养，药品管理、查对及时；医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏术；各级医师认真执行首诊负责制度，护理人员认真、准确的做好急诊、分诊工作。
存在问题：抢救室面积较小，抢救重症病人时感到拥挤，输液病人与观察病人在同一房间，影响观察病人的休息、治疗；医护人员固定性差。
整改措施：在现有条件下合理分流病人，积极培养经验丰富的医护人员，实现人力、物力资源合理利用。
二、手术科室和麻醉科
实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。能够严格实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报、漏报。加强围手术期质量控制，操作规范，及时的进行术前讨论、风险评估、术前查对、术后观察。
术前：麻醉规范、充分，能做到三查七对，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书，并能做到术前认真查对；术中：能够规范的完成手术及麻醉的各项操作，对于意外的处理措施能做到果断、合理，当改变术式时，能及时的告知家属或委托人；术后：手术结束立即完成各项手术及麻醉记录，观察严密、及时，能及早发现并发症并妥善处理。
存在问题：①上级医师查房签字不及时；②个别人员交接班记录不及时；③人员不足等问题造成对手术患者术后随访延误，术后随访制度有待进一步加强，个别特殊病例不能得到及时分析汇总；④麻醉设备未达标准，有待改善。
整改措施：①交班后安排固定时间由上级医师修改病例并签字；②每天查房前专人检查交接班记录，确保记录及时；③合理分工，责任到人，加强术后随访和个别特殊病例的分析汇总；④进一步改善麻醉设备的的维护、保养和使用。
三、药剂科
制定了较为完善合理的用药管理规章制度，建立了药品品种与质量监督管理制度规定、处方管理及评价制度、抗菌药物分级管理制度和麻醉药品精神药品管理使用等一系列管理制度。
对处方用药每月进行专家点评，对药物应用合理性进行评价，强化各级医师对特殊药物使用权限的管理，对超范围、超适应证、超剂量、超疗程用药情况，及时发现并及时纠正药物应用中的问题。
所有药师全部是在专业院校学习取得药师资格证书的在岗人员，药师在各岗位的工作中严格执行各岗位操作流程，能够认真落实“四查十对”。
所有药品均从卫生局网上招标购入，杜绝了无批号、过期、变质、失效的药品，所有自制制剂均有食品药品监督局批准的文号。严格按XX市药品集中招标采购规定，购进药品使用通用名，按药品贮存要求做好药品养护与储存，为确保药品质量，坚持少进勤进，紧急用药随时进货。坚持“一品二规”，严格执行进货检查验收制度，验收记录及时完整。严格执行物价政策，及时主动提供病人药品费用清单。
四、手术室与供应室
手术室工作人员能够严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进手术室时穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩；
手术室的药品、器材、敷料，均有专人负责保管，放在固定位臵；对施行手术的病员能够做到详细登记；每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、手、消毒后的物品）。接手术病人时，带病历并认真核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，以防止差错。
供应室严格划分为污染区、清洁区、无菌区，工作人员熟悉各种物品的性能、清洁、保养、消毒、灭菌方法，严格执行无菌技术及各项操作常规，保证无菌器材、敷料的供应；污染物品、未灭菌物品、无菌物品严格分开放臵，供应室一切物品由专人保管，已灭菌物品贴指示胶带，标明物品名称、灭菌日期、失效期及责任者，并做好登记统计工作。
存在问题：门诊手术中患儿较多，手术患儿的陪同家属频繁进出手术室，甚至穿越洁净区，给无菌手术患者带来隐患。
整改措施：进一步加强管理，严格控制陪同人员进出手术室，杜绝感染隐患。
五、护理管理
护理部建立了紧急状态下人力资源应急预案，从各科组织骨干，成立应急小组；制定了危重病人护理常规和危重病人抢救制度，心电图、心电监护仪保养制度及保洁员工作程序；完善了质量检查评价标准、护理应急预案流程及程序、非医疗因素引起的意外伤害事件防范措施；设计了护理缺陷
登记本，让护士长在管理过程中随时发现，随时记录，随时改进，杜绝一切不安全因素，防止护理差错事故的发生；健全各种核对本，各项护理操作，做到班班查对，班班签字，落实到个人；制定了各种告知程序，在进行各种检查、护理操作前，对病人及家属解释清楚，详细的告知各种可能发生的情况，与病人有效沟通；进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输液流速，预防输液反应。
存在问题：①眼科护士抢救意识淡薄，抢救技能水平下降；②对患儿的安全隐患估计不足，如摔伤、烫伤、坠床等；③病人物品（尤其是外地病人）放臵不规范；④在药品管理方面，基数药用后补充不及时，出现帐、物不符的情况。
整改措施：①定期开展抢救大演习、心肺复苏等，并定期考核；②严格执行查对制度，手术者使用“腕带”作为识别信息的载体核对患者的依据；③阳台橱按床号重新编号，督促病人将物品分类规范放臵，每日晨间护理进行整理，既方便病人又便于保洁员进行终末处理；④药品、器械专人保管，建立登记本，班班查对、核实并及时补充药品。
六、病理科和检验科
病理科和检验科布局与流程安全、合理，基本符合医院感染控制和生物安全要求。实验室工作区、清洁区、半污染区、污染区有明显的区分标志。人防护用品、消毒品准备充足，有紫外线消毒车、高压消毒锅等设备。空气、工作台、地面消毒每天至少一次，严格执行一人一针一管一片静脉采血消毒要求。检验人员资质符合要求，各种仪器的日常维护与保养、校准均记录明确，对检验报告实行归口管理和检验报告签发制度。
全面落实质量管理与持续改进方案，建立检验科质量管理体系，包括质量手册、程序性文件、SOP文件等。多数检验项目开展了室内质控并且参加室间质评，全部项目都获得了质评合格证书，临床化学、血液学室、免疫室、细菌室室间质评PT评分>80分。
存在问题：我院检验科实验室做到了统一设臵统一管理，但现在还有个别项目未纳入检验科，如临床自测血糖项目等。
整改措施：临床需要但未能开展或条件不具备开展的部分检验项目外送给有完整检验质量管理体系、能够保证检验质量的独立实验室。
总体来讲，我院各科室能够严格执行各项医疗管理法律、法规、规章及诊疗规范和制度，严格执行各项操作规程、转会诊制度、三级医师查房制度及医院各项规章制度，严防医疗差错、事故的发生。严格按病历的书写要求进行及时认真的记录。对于不符合要求的方面，各科室积极的进行整改。此次安全教育活动的开展，进一步巩固了全院医护人员安全第一、以人为本的服务理念，规范了医护人员执业行为，对
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