安全生产月事故案例总结（精选7篇）_安全事故案例反思总结
安全生产月事故案例总结（精选7篇）由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“安全事故案例反思总结”。
第1篇：生产安全生产事故案例
一起皮带输送机械伤害事故原因分析
2006年8月31日22时，河南南阳某热电厂3#锅炉在上煤过程中操作工王某发现6#皮带输送机皮带走偏，向下漏煤，随即通知另一上煤操作工李某将煤改进5#锅炉，并告知李某6#皮带走偏，3#锅炉煤没上满，待维修工调整后再改进3#锅炉，维修工宋某赶到后由于没带扳手无法对6#皮带输送机高处导向轮进行调整，又返回维修班取来套管扳手，就在皮带西边进行调整，而操作工王某则在皮带东面观察3#锅炉上煤情况，突听宋某大叫：“哎呀，我的胳膊”王某立即喊上李某及另一操作工艾某一起将宋某送到市医院进行抢救，经过医院全力抢救，宋某虽无生命危险，但终因其右上臂大骨粉碎性骨折被迫切除。
原因分析：
1、一起典型的习惯性违章，维修工宋某安全意识淡薄，无视操作规程，违规对转动着的皮带输送机进行调整作业是这起事故的直接原因。机械设备检修安全作业规程明确要求：“任何机械在未完全停止转动前，不得进行任何维修保养工作”;“运行中的皮带输送机，严禁进行检修、清理、打扫、注油等作业，严禁用手摸托辊，首尾轮等部位”。
2、宣传教育培训不够，职工安全意识淡薄，对转动的皮带轮进行维修作业的危险性认识不足，安全知识匮乏，安全素质低下，也是造成这起事故的重要原因之一。
3、安全管理制度落实不力，现场安全管理不到位，无人监护，单人作业，使之在处理皮带输送机故障时动作不准确，是造成这起事故的客观原因。
预防措施及教训：
1、提高全体员工的安全意识，加大安全宣传教育力度，提升员工安全素质水平。
2、严格落实各项规章制度，加强安全管理力度，提升整个企业管理水平。
3、加大日常安全检查力度，尤其是对所有运行设备的安全防护装臵进行一次彻底的检查，发现隐患及时整改。
安全管理人员寄语：
健全的安全管理组织、完善的安全规章制度、过关的安全硬件设施、过硬的员工安全素质是企业安全无事故的基础。一期期血淋淋的、发人深省的事故案例，目的是唤起领导和员工对“我要安全”的共鸣，也是加强广大员工安全意识和自我保护能力的一个途径，希望大家珍惜这个学习的机会，从这里边汲取经验与教训，才不失我们开展事故案例教育的目的。
安全环保部
2008年6月1日
车床作业戴手套，大拇指被绞掉事故案例分析
一、事故经过
2009年7月27日下午14：00左右，四车间检修力工李某到机加车间切割铁管（因无齿锯已经损坏，不能使用，所以用车床切割）。由于铁管较长，切割时，铁管后部甩动，李某就戴着手套扶着转动的铁管。铁管剩余部分很短时，李某依旧用手扶着，手套被铁管头的毛刺刮住，连同手一起被绞在铁管上，李某在用力挣脱时，将右手大拇指拽掉，造成工伤事故。
二、事故原因分析
李某安全意识淡薄，车床上转动的工件不允许用手去碰，更不允许戴着手套去扶工件，违反安全操作规程，是直接责任者之一。车工黄某在李某用手扶工件时，没有去制止，默许了李某的行为，严重违反操作规程。黄某对操作规程的学习不认真，对违章作业习以为常，也是直接责任者之一。四车间维修班长齐某安排工作时不交代安全注意事项，安全意识不强，负有管理责任。四车间主任丁某对员工的安全教育不到位，负有领导责任。设备业务室业务主管谢某对员工的安全教育不到位，安全操作规程贯彻不彻底，负有领导责任。
三、教训及防范措施
各车间、业务室领导要提高安全意识，加强对员工的安全教育，每天班前在部署各项工作的同时，部署安全防范措施（或注意事项），掌握所属人员的工作进展情况。
1、修复无齿锯，无齿锯在使用时，必须有防护罩，不允许用侧面磨工件，夹紧装臵一定要夹紧再使用；
2、严禁用车床切割较长的铁管；
3、车工作业时，除车工外，任何人不允许碰车床及工件，也不允许在跟前观看。
全厂员工要以此为戒，对自己及周边员工的工作应特别关注，做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害”。坚决遏制类似事故事故发生。
扳手甩出伤人事故案例
1)事故经过
2006年1月18日凌晨5点左右，浙江省台州市三星纸业有限公司第二条箱版纸生产线复卷机发生卷纸移位，辅工陆泽燕发现纸辊轴定位套固定螺丝松动，在复卷机正常运转的情况下，违章用梅花扳手紧固纸辊轴定位套固定螺丝，纸辊轴定位套转动中将梅花扳手甩出击中其头部，经抢救无效死亡。
2)事故原因
(1)辅工陆泽燕在机器未停止的情况下用扳手去扭螺丝，被物体打击死亡。职工安全意识淡薄，违章操作是发生事故的直接原因。
(2)该公司未对职工进行“三级”安全生产教育，未向职工告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，使用自制纸辊轴定位套，消防器材配臵不足，安全生产投入不足。企业安全生产责任制不落实，安全管理不到位是事故发生的重要原因。
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钻床伤人事故案例
1)事故经过
2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75×3.5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2/3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。
2)事故原因
(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。
(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”;②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧;③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。
3)防范措施
(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。
(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，才能上机操作。
(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。
(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。
违反了安全操作规程骨折事故
1、事故详细经过
2009年2月16日4时00分左右，轧钢厂丙班在生产Φ12螺纹钢中16架轧辊孔型损坏，需要更换轧槽和16架入口导卫。在更换完轧槽和16架入口导卫，按工艺规定先试小样。4时50分左右，轧机班长陈某将小样从13#轧机压到15#轧机。由于小样温度低，15#轧机负荷增大，电机过流，小样卡在轧机内。班长陈某指挥地面操作员赵某把15#轧机移出轧制线后，将15#轧机入口导卫松开，指挥地面操作员赵某点动反爬车。赵某接到指令后，点动控制按钮，退出的小样顶出松开的入口导卫，将站在轧线上的陈某左腿挤伤。经医院诊断陈刚左大腿开放性骨折、小腿骨折，现在矿务局总医院治疗。
2、事故分析 直接原因：
（1）、轧机班长陈某在处理卡钢时，先将导位松开，人站在轧线上就指挥操作人员进行反爬车，违反了安全操作规程轧机出入口不准站人的规定，是造成此次事故的主要原因。
（2）、CS2地面操作员赵某也没有按照操作规程规定对陈某站位进行确认，就进行反爬操作是造成事故的另一个原因。间接原因:
（1）、试轧小样温度低，凭经验试轧。轧钢厂在试轧小样时，只凭肉眼查看小样的温度，而没有采用温度测试仪测试。
（2）、岗位危险分析不细致。轧钢厂丙班在组织岗位危险分析时，没有按照公司要求对岗位的危险工作逐项分析，使员工对试小样的危险性认识不足。
3、预防事故重复发生的措施
（1）、开展事故反思活动，进行自检自查。
（2）、制定小样测试标准，采用温度测试仪测试小样温度。
（3）、梳理岗位危险分析。
（4）、对处理卡钢工作制定操作标准和安全措施
胶州市“6•12”青岛帝林家具有限公司机械伤害一般事
故调查报告
作者：安全管理网 来源：安全管理网 点击： 386 评论：
0 更新日期：2016年04月13日
2015年6月12日16时许，位于李哥庄镇的的青岛帝林家具有限公司生产车间内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约70万元。
接到事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任魏国林任组长、市安全监管局副局长刘世国任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会和李哥庄镇政府派人组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派人参加了事故调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施，并取得了一致意见，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位、设备及有关单位监管概况(一)青岛帝林家具有限公司
公司住所：青岛胶州市阜安街道办事处邹家洼村，法定代表人：金某某，注册资本：叁佰万圆整，公司类型：有限责任公司（自然人独资）。经营范围：木制家具制造销售，经营本企业自产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务等。成立日期：2014年10月11日。
2015年2月6日，青岛帝林家具有限公司与青岛润发家具有限公司（位于胶州市李哥庄镇周家村）签订厂房租赁合同，前者租赁后者公司院内的部分厂房（3491平方米）作为生产车间，租金为15.7万元。4月份该生产车间投产后，任命了纪某某为车间负责人，从当地招收了7名从业人员，未对其进行安全生产教育培训，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定设备安全操作规程，未进行安全检查和隐患排查，现场安全管理混乱。
（二）设备情况
发生事故设备为精密裁板锯，型号：MJ6128/30，生产厂家：青岛晨露木业机械有限公司，电机总功率：4.75KW，机床外形尺寸：3050*3150*900mm，主锯片转速：4500-6000转，主锯片：直径31mm、厚度2mm、齿数80。
二、事故发生经过和救援情况
2015年6月12日16时许，青岛帝林家具有限公司李哥庄生产车间内，从业人员辛某某独自操作精密裁板锯切割多张多层板（60*30*8mm）时，最上面的多层板前端碰到转动的锯片发生返弹，直接击中后方正用手推送多层板的辛某某头部。现场人员发现后立即将其送往李哥庄镇医院后又转往胶州市人民医院北院，后经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本次事故共造成辛某某1人死亡，直接经济损失70万元。
四、事故原因和事故性质
（一）直接原因
青岛帝林家具有限公司未制定精密裁板锯安全操作规程，辛某某冒险作业将多张木板同时切割且未摁住，导致木板返弹击中头部。
（二）间接原因
1、青岛帝林家具有限公司未在李哥庄生产车间制定安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定对从业人员进行安全生产教育培训、未按规定进行安全检查和事故隐患排查治理、现场安全管理混乱。
2、青岛帝林家具有限公司法定代表人金某某，是该公司安全生产第一责任人，未按规定组织建立安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定组织进行安全检查和事故隐患排查治理、未按规定组织制定并实施安全生产教育培训。
（三）事故性质
本次事故是一起因企业未制定设备安全操作规程、从业人员操作错误导致的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定和对责任者的处理建议
1、青岛帝林家具有限公司未制定精密裁板锯安全操作规程、未在李哥庄生产车间制定安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定对从业人员进行安全生产教育培训、未按规定进行安全检查和事故隐患排查治理、现场安全管理混乱是导致事故发生的重要原因，对事故发生负主要责任，建议市安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
2、青岛帝林家具有限公司法定代表人金某某，是该公司安全生产第一责任人，未按规定组织建立安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定组织进行安全检查和事故隐患排查治理、未按规定组织制定并实施安全生产教育培训是导致事故发生的原因之一，对事故发生负领导责任，建议市安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
3、建议青岛帝林家具有限公司对该事故负有责任的其他人员，按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理，并报市安全监管局备案。
六、事故防范和整改措施
（一）青岛帝林家具有限公司，认真总结此次事故的教训，并落实以下几方面整改措施：
1、认真建立并落实安全生产责任制、安全管理制度，制定木工设备安全操作规程，教育督促从业人员认真学习并遵守；研究采用有效的安全防护措施，防止木工设备伤人；加强对从业人员的安全教育培训，全面提高安全意识。
2、切实把安全生产放在首位，落实安全生产主体责任，全面查找公司在安全管理方面存在的问题和不足，全面排查治理事故隐患，确保安全生产。
（二）李哥庄镇要进一步落实企业网格化监管责任，强化企业安全生产主体责任，进一步加大监管力度，在今后的执法检查过程中对“将厂房租赁给其他企业作为生产车间的情况”也要进行了解，及时将新落企业纳入监管，督促企业做好安全生产工作，防范各类事故发生。
机械伤害事故案例分析
机械伤害主要指机械设备运动(静止)部件、工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等形式的伤害。各类转动机械的外露传动部分(如齿轮、轴、履带等)和往复运动部分都有可能对人体造成机械伤害。以案为例、警钟长鸣。对已发生的事故进行研究分析，查找事故发生的原因，探索事故发生的规律，从中吸取经验教训，对今后预防事故发生具有积极的意义。以下是安全管理部搜集的，近年来发生的机械伤害典型事故案例，并对事故发生的过程、原因、预防措施等进行了阐述和分析。希望各部门负责人和广大员工，结合本部门、本岗位的实际，认真学习，从中汲取教训，不断强化安全意识，促进公司安全生产形势的进一步好转，为员工创造一个安全的工作环境，实现安全文明生产。
一、大庆炼化分公司腈纶厂“12.28”机械伤害事故
1、事故经过
2012 年12 月28 日零时左右，大庆炼化分公司腈纶厂成品车间二班正常接班，打包岗位的邢某、吴某、王某（女）等3 人启动H1801B 打包机进行打包作业。在启动打包机过程中，排料门发堵塞，机器出现故障报警。班长刘某赶到现场指挥处理故障，刘某安排邢某在操作盘，自己到打包机的二层位臵处理故障。故障排除后，刘某指示邢某进行预压操作，在预压头下降过程中堵塞卡死，打包机再次停机。零时30 分左右，班长刘某联系的肇某推着手推电瓶车到达现场并将监视窗打开，刘某与邢某二人交替站在高为1.7 米的手推电瓶车上进行清理堵塞物的作业，由另一名打包工吴某负责监护操作盘。时10 分左右，预压头上部积存的短纤维基本清除，班长刘某在操作盘上进行开机操作，但未能升起预压头，此时邢某站在监视窗前方的叉车上观察，刘某告诉邢某不要动，他去打包机二层关闭风线阀门，切断打包机动力源，就在他转身上楼时，突然听到邢某的喊声，回头看邢某已经被升起的预压头带入打包机内，班长刘某马上返回到操作盘前，急忙按下“预压启动”按钮，将预压头降下来，在闻声赶来的班组其他成员的帮助下，将邢某从监视窗中救出，邢某终因伤势过重，抢救无效于当日死亡。
2、事故原因 1）直接原因 邢某安全意识淡薄，未按照腈纶厂打包机装臵操作规程清理堵塞物作业程序进行作业，在未确认可靠停机的状态下，盲目冒险将身体探入监视窗内执行清理作业，被突然动作的预压头带入打包机内造成胸腹部复合损伤，送医院抢救无效死亡，是造成这起事故的直接原因。
2）间接原因
当班班长刘某作为现场直接指挥者，未按照腈纶厂打包机装臵操作规程中规定的打包机开车操作前要确保工作区无人的要求进行操作，在预压监视窗未关闭、邢某站在监视窗前的情况下，班长刘某违反操作规程，进行手动试机作业是造成这起事故的间接原因。
炼化公司腈纶厂成品车间作为事故机械的直接管理使用部门，日常安全管理不严格，操作规程落实不到位，对事故风险没有足够的重视和采取有效的对策措施，致使岗位操作人员严重违反操作规程，盲目违章冒险作业，也是造成这起事故的间接原因。
炼化公司腈纶厂对员工日常安全教育培训不力，虽然制定了详细的安全操作规程，但操作规程在一线作业现场未严格得到贯彻执行，导致一线作业人员风险识别能力差，缺乏自我保护意识；日常安全检查不细，未能及时发现和纠正违章作业现象，也是造成这起事故的间接原因。
3、事故教训及措施
1）、严格按照《关于在炼化企业全面开展“学用规程，杜绝违章”工作的通知》（油炼化字„2008‟4 号）要求，全面开展“学用规程，杜绝违章”工作。落实“四有一卡”操作，提高规程执行力。对执行工作台历、操作指南、操作规定等日常操作，尤其是装臵开停工、检维修、界面交接、事故处理等操作变更中存在的违章现象进行全面检查，并落实整改。同时要仔细核查岗位操作规程是否存在要求不严不细和错误的现象，真正实现生产全过程的受控。
2）、针对此事故，各单位要举一反三，认真汲取事故教训，对在合成树脂、橡胶、化肥、化纤等装臵使用的包装机、打包机、码垛机、传送带等包装和传送系统进行一次全面的排查。重点排查此类设备的设计、选型及安装情况；
日常运行、维护和检测情况；安全防护设施及报警连锁装臵的完好投用情况等，对排查中发现的安全隐患和风险，要采取加装防护栏，设臵必要的联锁保护等可靠措施，真正实现设备的本质安全。
3）、对于包装和传送岗位的操作人员组织一次专项培训和考试，岗位技术培训的方式要有针对性，重点培训设备的工作原理和故障处理方法，以及岗位操作规程和操作卡片的学习掌握，真正做到“四懂三会”，做到理论和实际相结合，确保“三个百分之百”的落实，切实提高岗位员工的实际操作能力和处理故障能力。
二、右手腕被皮带滚筒绞伤事故
1、事故经过
2014年 1 月 27 日下午，烧结厂竖炉作业区配料工钱某与赵某发现4#圆盘上没有料了，就将4#小皮带的自动打到手动，然后两人一起处理4#料仓内悬料。钱某与赵某两人将仓内悬料处理下来后，钱某发现4#皮带跑偏，就去调节4#皮带尾部的丝杠，这时赵某回到微机室内将4#小皮带的手动打到自动后就开始写交班记录。15：50 分，钱某在调完丝杠后发现4#皮带滚筒上粘料严重，就戴着手套拿着一根细木棍捅粘在4#皮带滚筒上的料，结果右手手套被滚筒与皮带绞住，右手被挤在皮带缝隙间，钱某忙喊屋内的人停车，赵某听到喊声后迅速将4#皮带停止，并与同在微机室内写交班记录的当班班长路某出来一起将钱某挤在皮带缝处的右手拿出来，同时将情况汇报给当班作业长郑某，郑某赶到后迅速组织将钱某送到医院。经医院检查结果为：右手腕部处桡骨骨折，尺骨脱臼。
2、事故原因分析
1）、由于烧结工序使用大量的皮带运输，在运输过程中会出现皮带跑偏、堵料等现象，在处理这些问题中员工往往采取有手扶、用棍捅等方法，这些方法由于都是在未停机状态下进行，因此造成事故的发生；钱某在没有停滚筒的情况下就戴着手套去捅料，致使手套及右手被皮带绞住，是导致此次事故的主要原因。
2）所使用的下料皮带为普通皮带，使铁粉料粘在滚筒上造成皮带跑偏。同班操作工赵某，在钱某调整皮带跑偏时没有在现场进行监护，是导致此次事故的另一原因。
3、事故教训与预防措施
1）、在处理皮带粘料及其他传动部位故障时，必须停机处理。2）、由点检作业区结合生产作业区的实际情况将配料岗位的普通皮带更换为裙边皮带。
3）、各作业区对不同生产岗位上传动设施发生故障时的处理制定出安全防护措施。
4）、岗位人员需严格执行本岗位的安全操作规程及各项安全规章制度。
三、操作工疏忽大意 维修工痛失四指
2008年2月7日，某化工厂电仪车间操作工杨某，按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手的4个手指截断。
1、事故经过
2008年2月7日20时46分，某化工厂电仪车间维修仪表工张某和李某，接受检查维修成品车间2#高炉炉顶超压放散阀任务后，2人立即带上工具，赶到检修现场。当班操作工杨某与赵某将控制系统由自动改为手动，并进行了自动阀开关阀门、手动阀开关阀门试验。试验完成后，确定了故障检修点，张某与杨某口头约定不再启动自动阀门。这时，张某开始检修，李某负责监护。23时15时，高炉原料罐已装好原料向炉内放料开车，于是，操作工杨某就按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手手指截断4根，仅剩大拇指独苗一个，张某顿时疼昏过去，虽被及时送医院救治，但落下了终身残疾。
2、事故原因 1）、电仪车间仪表工张某严重违反设备安全检修规程。检修作业不办证，也不挂“禁止启动”警示牌，只是与操作人员口头协议交待一下了事。操作人员在接到开车指令一时疏忽操作失误，致使张某断指受到伤害，是此次事故发生的主要原因。
2）、检修作业监护人李某严重失职，是个聋子耳朵——摆设。没有尽职尽责，违章作业、违章操作没有及时制止，没有起到一个监护人的作用，是发生此次事故的重要原因。
3）、操作人员杨某严重违反操作法，开车前对检修的设备阀门不认真仔细检查，不验收、不确认，接到指令盲目开车，麻痹大意，是造成此起伤害事故的另一个重要原因。
4）、维修工违犯设备安全检修规程，操作人员严重违犯操作规程，说明该厂安全管理不严格，员工安全技术素质低，安全意识差。该厂重生产轻安全的思想严重，也是此起伤害事故必然发生的一条原因。
3、事故预防措施和应吸取的教训
1）、该厂针对这起事故，责成安全环保部门下基层蹲点该车间，协助该车间建立健全相配套的安全管理制度，并要求严格执行。加大对违章作业行为的纠查和考核力度，从严格到严厉进而到严酷，加强安全责任制的层层落实。
2）、在全厂范围内开展反违章作业、反违章操作、反违章行为大讨论，进行安全管理制度教育。首先从思想上进行落实，极力消除麻痹思想，杜绝胆大、冒险、侥幸、蛮干等违章行为。3）、在生产操作班开展岗位练兵活动，重温操作法。要求人人做到操作工六严格，即：严格执行交接班制度;严格执行操作法;严格进行巡回检查;严格控制工艺指标;严格遵守劳动纪律;严格执行安全规定。以此提高全体员工的安全意识和增强全体员工的安全生产责任感。
4）、严肃认真落实责任追究。根据事故“四不放过”原则，除查明事故原因，开展事故现场教育，制订严密的预防事故措施外，对此起事故的相关责任人进行了严厉的追究。以此起到对全公司员工的安全警示教育作用。
毛纺织厂“1.22”机械伤害死亡事故
事故经过
2008 年1 月22 日7 时45 分左右，江都市毛纺织厂散纤制条车间发生一起机械伤害死亡1 人的事故，事故直接经济损失35 万元。2008 年1 月22 日上午7：45 左右，是大夜班即将下班前，工人都在清理现场、打扫卫生、准备交接班，当时车间共有5 个人，其中2 名梳毛机操作工，2-145-名正转机操作工，1 名机修工。死者毛xx 是操作的车间最西边的一台梳毛机。操作正转机的刘xx、李x 现场看不到毛xx，于是向梳毛机地坑中查看，发现毛xx 衣服被梳毛机齿条钩住，人被吊在梳毛机上，发现后大家都很紧张，都吵了起来，立即呼救。这时已到上班时间，贺厂长已到现场，于是大家一起动手将毛xx 从梳毛机上救下，一边打120 急救，一边组织人员用厂里的轿车将毛xx 送邵伯油田医院抢救，终因窒息时间过长，经抢救无效死亡。事故原因
（一）主要原因
梳毛机操作工毛xx 安全防范意识淡薄，虽然关掉了梳毛机，但机器有惯性，她在梳毛机没有完全停止的情况下，就到地坑中清扫，被仍在转动的梳毛机齿条钩住衣服，窒息身亡，是导致这次事故的主要原因。
（二）次要原因
1、梳毛机存在事故隐患，没有即停、急刹、限位装臵，机械传动的梳毛机齿条外部没有防护栏或防护罩，也没有安全警示标志。
2、管理不严，现场监护不力。企业没有专职安全管理人员，原安全科科长任xx 因病住院治疗，只是口头交代安全工作由工会主席石xx 临时负责，安全科形同虚设。事故教训及措施
1、加强安全生产法律、法规的宣传教育，普及安全生产知识。强化全体职工的岗位培训教育，举一反三，使企业干部职工从事故中吸取教训，提高全体职工的安全意识和自我防范意识。
2、加强劳动保护组织网络建设，开展创建劳动保护合格示范工会，积极开展“安康杯”竞赛活动，切实维护广大职工的合法权益。
3、组织职工学习并正确指导安全作业，杜绝违章指挥和违章作业，确保安全生产，有效控制各类事故的发生。
4、进一步完善安全组织网络，落实专职安全管理人员，制定各级安全责任制，修订各岗位安全操作规程，结合企业实际，组织开展安全生产大检查，排查各个车间、各工种、各岗位存在的事故隐患，落实整改措施。在重要和危险岗位要有醒目的警示标志，同时增设护栏或安全防护装臵，杜绝重复事故的发生。
违规作业，致一人重伤
事故时间：2014年8月7日9时40分
事故地点：二烧车间二混圆筒内
事故类别：物体打击
伤亡情况：一人重伤
事故经过：
2014年8月7日，柳钢烧结厂二烧车间计划检修，丁班按照车间要求组织人员清理二混圆筒积料。9时40分丁班风机除尘工陈××（男，39岁）在转移圆筒内清料工具时，圆筒内壁左侧斜上方积料突然脱落（与作业人员垂直高度约0.5m），陈躲闪不及，被塌料反弹撞伤后背，造成多发创伤：⒈闭合性胸外伤两肺挫裂伤、两侧血气胸、双侧肋骨多发骨折；⒉椎体骨折T11、T12椎体压缩性骨折、L1-L4左侧横突骨折；⒊失血性贫血（中度）；⒋左小腿软组织损伤。
事故原因：
1、直接原因：
二烧车间丁班清料人员违反烧结厂《圆筒混合作业区安全技术操作规程》及《烧结厂3#360m2烧结机操作规程》中清料作业相关安全技术要求，未严格按照从上到下、由外至里、人员不能站在粘料下方的原则进行作业，对侧壁的积料清理不彻底，造成侧壁物料出现松动、脱落后将清料人员陈××砸伤，导致事故发生。
2.间接原因 2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 106 1）二烧车间、班组对清料作业现场的事故风险辨识不足，防范措施制定、落实不到位；安排工作不合理，作业现场监护、安全检查不到位，对职工的安全教育培训不到位，特殊危险作业安全管理制度落实不到位。
2）烧结厂安全管理存在漏洞，对危险作业检修施工的安全监管、工作指导不到位。
预防措施：
1、全公司范围内通报该事故，让全体职工从事故中吸取经验教训，举一反三；各单位要进一步加强广大职工的安全教育培训，督促职工在作业中做到“四不伤害”，提高安全意识和防范事故能力。
2、烧结厂要加强检修安全，特别是受限空间等特殊危险作业管理。要求参检单位结合作业现场实际，针对检修项目开展好安全隐患辨识和风险评估，制定相应安全措施；对辨识重大的危险作业，要制定有效的安全技术实施方案，填写危险作业申请表，上报厂部相关科室及主管领导审批，并存档固化，形成检修作业标准。
3、烧结厂要深入开展危险源辨识工作，组织全厂职工排查岗位隐患活动，规范安全隐患管理，对发现的安全隐患要及时整改或进行有效防范。
4、各单位要加强车间、班组的安全管理，做好作业现场的安全
监督检查工作；全面排查安全管理存在的漏洞，并及时整改完善。
第2篇：生产安全事故案例
案例一
分解蒸发区“1·10起重伤害”事故调查报告
一、事故经过
2017年1月10日上午8时，十一冶建设集团有限责任公司管道队按照作业区要求办理作业手续后，安排徐东生、许正强和孟发贵开始对分解槽槽顶II组10#螺旋板式换热器出料管进行改造施工。9时50分左右，法兰螺栓拆除完毕，具备整体提升出料管条件，出料管提升结束后，徐东生在换热器顶上用手拉葫芦准备往改造方向移动出料管，许正强在换热器上面用火焊切割出料管弯头，由于槽顶螺旋板式换热器限制，龙门架手拉葫芦吊顶无法设在出料管重心位置，在管道切割完毕后，出料管失重，导致出料管发生倾斜，出料管法兰面直接挤压到徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。
事故发生后，徐东生立即通知十一冶建设集团有限责任公司管道队负责人李超，李超在接到电话后立即赶往分解槽槽顶，并电话通知项目负责人王华强、项目副经理肖宇。10时左右，王华强等三人赶到现场，用车辆将徐东生送至文山市人民医院救治，经诊断，其右脚脚拇指外伤，指甲盖部分断裂，未骨折。
二、事故原因分析
（一）直接原因
十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员，在使用简易龙门架吊装管道作业时，未固定吊点重心位置，导致吊物偏移滑落并挤压到作业人员右脚脚拇指，属于违章作业。
（二）间接原因
1、十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员配合不到位，移动管道前未作风险辨识，未采取有效控制措施，未认真落实作业人员联保互保。
2、十一冶建设集团有限责任公司安全责任落实不到位、安全管理存在漏洞，现场作业不规范。
3、分解蒸发区对现场相关方作业过程监管不到位。
三、事故性质
生产安全责任事故。
四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级
（一）人员伤亡
徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。
（二）直接经济损失
医疗费用500余元。
（三）事故等级
三级事故。
五、事故防范及整改措施
（一）十一冶建设集团有限责任公司加强现场检维修管理，严格落实作业规范，禁止使用不符合规范要求的工器具进行检维修作业。
（二）十一冶建设集团有限责任公司加强内部安全管理工作，严格落实安全生产主体责任，并开展违章指挥、违章作业安全警示教育培训，提升员工安全意识及安全技能。对设备材料拆装步骤及安全注意事项进行专项培训教育。
（三）分解蒸发区需加强现场检修作业监管力度，认真落实相关方前的安全交底工作。
六、事故责任认定及处理意见
（一）十一冶建设集团有限责任公司，因违章作业导致事故发生，对事故负有主要责任。
（二）十一冶建设集团有限责任公司项目经理王华强，对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款500元。负责人李超安全作业监管不到位，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款200元。
（三）分解蒸发区安全管理存在缺陷，按照安全工作“属地管理”原则，对事故有管理责任。
（四）按照“党政同责、一岗双责”原则，分解蒸发区副区长杨成龙、党支部副书记缪志学对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款100元。
（五）按照“谁主管、谁负责”原则，分解蒸发区生产安全副区长马强、设备副区长何远东对事故负有直接领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款100元；安全员张春对事故负有直接管理责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款100元。
案例二
热电动力区“2·3锅炉总烟道蠕胀变形开裂”事故调查报告
一、事故经过
2月3日中班接班时2#增压风机出口挡板不能动作正在检修，设备副区长蒲自华安排待出口挡板检修完毕后启动2#增压风机试运行。
17:35乙班代理值班长钟正位与能管中心电工杨章冲现场对增压风机挡板限位开关检查完后，汇报蒲自华：2#增压风机出口挡板限位开关坏，只能开不能关，询问是否还要试运行，蒲自华回复：能全开就试运行，且试运行两小时，风机参数（振动、温度）正常就把负荷倒至2#增压风机，并停运1#增压风机。
17:38钟正位电话令乙班司炉工邹正显安排人员检查2#增压风机本体无问题，具备启动条件后，启动2#增压风机，要求启动后空负荷运行两小时，并令其交代当班点巡检人员陶冠谚每半小时点检一次。
17:45陶冠谚对2#增压风机启动前进行检查，17:50向邹正显汇报2#增压风机具备启动条件，并于17:55合闸启动成功,空负荷运行至19:49，2#增压风机各参数正常，最大振动值为负荷端水平振动4.5mm/s，陶冠谚向司炉工及值班长进行了汇报。
19:49钟正位收到陶冠谚2#增压风机空负荷运行各参数正常的汇报后，向邹正显下达将1#增压风机负荷缓慢切换至2#增压风机的指令。邹正显接到指令后缓慢调整两台增压风机负荷，并于20:25将所有负荷调整至2#增压风机承担，且要求陶冠谚现场观察风机运行情况。20:38陶冠谚对2#增压风机进行点巡检，运行参数为负荷端轴承：水平振动3.9mm/s，垂直振动：1.3mm/s；后端轴承：水平振动4.5mm/s，垂直振动：1.6mm/s，轴向振动2.0mm/s，各项振动指标正常并向邹正显汇报，邹正显收到现场反馈信息后停运1#增压风机。
20:57邹正显发现2#炉有烟气反串情况，向钟正位汇报。钟正位接到汇报后，现场查看后判断为风机停运时间长，做功可能不足，向值班领导徐付洪汇报这一情况，并建议运行几分钟观察情况。
20:57至21:46之间，调节2#增压风机调节门开度至92%，电流无明显变化，最大为22A。
21:46邹正显发现2#炉烟气反串进一步恶化，氧量表由16.2%下降至15.75%，向钟正位汇报，钟正位接到汇报后令其马上倒开1#增压风机，并向徐付洪进行汇报，徐付洪同意倒开。
22:10，1#增压风机启动，并将风机负荷倒至1#增压风机，2#炉氧含量上升，22:16停运2#增压风机。
22:41陶冠谚检查中发现水平烟道（脱硫塔对面）有断纹，正下方有砖块脱落，并向钟正位进行汇报。22:42钟正位接到汇报后向徐付洪进行汇报，并一同到现场查看情况，到达现场后发现水平烟道两根柱子上部有明显断裂，墙体明显倾斜，立即逐级汇报至作业区。
23:20作业区黄江、白杨、蒲自华、钟圆到达现场，根据实际情况将现场情况以及下一步措施建议分别汇报至生产运行部、装备能源部、工程管理部、安全环保部、公司领导。4日2:00锅炉安排停炉。
二、事故原因分析
（一）直接原因
热电动力区岗位人员对锅炉及附属设备试运行相关参数分析不到位，未确认试运行的2#增压风机电流情况，盲目倒开，锅炉总烟道承受过高的压力冲击，造成烟道墙体鼓包蠕胀变形直至开裂。
（二）间接原因
1、热电动力区生产管理不到位，生产副区长、区域负责人对增压风机倒开不知情；
2、热电动力区设备管理不到位，对检修完成的2#增压风机试运行只关注了振动、温度，未关注试运行电流；
3、热电动力区值班人员未发挥出值班作用，指令下达不合理；
4、热电动力区生产工艺专业与设备专业管理职责划分不清楚，大型设备或系统试运行、启停任务指令应由生产工艺专业下达，另外专业之间沟通协作不到位，信息传递不畅通，没有形成一致意见后再下达指令；
5、热电动力区对于岗位职工生产工艺操作以及设备性能培训管理力度不够，岗位职工操作技能不足，未关注2#增压风机电流情况便盲目倒开；
6、对潜在风险认知度不到位，总烟道墙体早期已经出现轻微裂纹，热电动力区没有认识到后果的严重性，没有积极进行原因分析、隐患排除和问题上报；
7、总烟道设计制造上存在缺陷，承压能力存在不足。
三、事故性质 生产安全责任事故。
四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级
（一）人员伤亡 无人员伤亡情况。
（二）直接经济损失
烟道临时封堵所用钢材费约1.2万元；烟道封堵检修费约3.8万元；烟道后期拆除和修复费约41万元；合计46万元。
锅炉系统停机75小时。
（三）事故等级
根据公司《设备事故管理制度》，定性为重大设备事故。
五、事故防范及整改措施
（一）加强生产管理和设备管理，设备或系统性检修完成后，必须经过静态试验，有合理的数据支撑后才能进行动态试验，静态试验不合格情况下，禁止下达设备启动试运行指令；
（二）加强值班管理，值班人员必须起到值班作用，值班人员自身不能确定的问题必须及时汇报；
（三）明确作业区管理职责划分，大型设备和系统性启停必须由主管生产的管理人员或作业区安全生产第一负责人下达指令；
（四）大型设备和系统试运行，生产技术专业和设备专业管理人员必须同时参与，试运行前应制定试运行方案，充分考虑有可能出现的问题影响并在方案中制定应急措施；
（五）加强对岗位职工的培训，内容包括安全作业指导书、联系汇报制度、应急预案及应急处置措施等，并对培训进行考核、评估、记录，最终达到培训目标；
（六）转变管理观念，加强隐患管理，系统排查作业过程中人的不安全行为及物的不安全状态，并制定相应整改措施，从管理上规避风险；
（七）增加烟道承压能力，在烟道上增加防爆片。
六、事故责任认定及处理意见
（一）直接责任者：
热电动力区乙班司炉工邹正显，对锅炉辅机监视操作技能存在欠缺，意识不强，监盘不力，盲目操作。是该起事故的直接责任者，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖。
（二）主要责任者：
1、热电动力区乙班巡检人员陶冠彦，对辅机检查内容存在缺陷，经验不足，技能欠缺。对该起事故负主要责任，扣除300元绩效奖；
2、热电动力区乙班代理值班长钟正位，对当班生产运行管理不力，对试运行设备未充分告知现场检查人员及操盘人员注意事项，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖；
3、热电动力区值班人员徐付洪未起到带班作用，指令下达不合理，未及时向生产技术管理人员汇报，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖。
（三）领导责任者：
1、热电动力区生产副区长白杨对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工操作技能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；
2、热电动力区设备副区长蒲自华对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工设备性能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；
3、热电动力区区域负责人钟圆对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工操作技能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；
4、热电动力区党支部书记张营三，对该起事故负领导责任，扣除1000元绩效奖；
5、热电动力区区长黄江，对该起事故负领导责任，扣除1000元绩效奖。
案例三
技术中心“2·4交通”事故调查报告
一、事故经过
2017年2月4日16时，交班后，技术中心职工徐洋驾驶电动车载同事杨帆自浩鑫路向文铝路行驶，行驶至文铝路时，发现物品落在岗位上，随后掉头返回岗位拿物品，在转弯时因车轮打滑，车辆倒向花台，车辆压在徐洋的左脚上，杨帆发现后立即把车移开，徐洋感觉左脚踝关节处肿痛，杨帆上报班长李琳并拿来云南白药喷患处，在现场休息片刻后回到宿舍，徐洋在宿舍休息约一小时后，发现脚踝肿胀严重，疼痛加剧，随后联系同事杨帆开车送往市医院就医。
18时10分到达医院，医生根据CT结果诊断为踝关节中断，建议手术治疗，发现病情严重后立刻上报部门领导并通知家人。
二、事故原因分析
（一）直接原因
1、路面石子和碱导致车辆侧滑。
2、当事人安全意识淡薄。
（二）间接原因
1、十一冶占道后警戒标示不完善。
2、保卫部对占道施工监管不足。
3、技术中心针对道路交通安全知识的教育培训力度不够。
三、事故性质
责任事故。
四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级
（一）人员伤亡
受伤1人。
（二）直接经济损失
暂时无法统计。
（三）事故等级
三级。
五、事故防范及整改措施
（一）占道时严格按规范设置警戒标志。
（二）加强道路交通知识的宣传及监管力度。
（三）保卫部完善路口道路标示牌。
（四）路面出现泥沙时及时清扫。
（五）交通参与者加强道路交通安全知识的学习。
六、事故责任认定及处理意见
（一）主要责任者：徐洋驾驶车辆缺乏安全意识，扣200元。
（二）领导责任者：
1、十一冶占道时警戒标示设置规范，标志设置未达到50米，限2月13日前完成整改；
2、保卫部对占道监管不到位，扣部门绩效2分；
3、技术中心对道路交通安全教育培训及监管不到位，扣部门 绩效2分。
案例四
燃气制备区“3·6火灾”事故调查报告
一、事故经过
2017年3月6日早班丁班，副操何国建监盘1#气化炉，13:39:51”在下渣斗没有冲压和没有关闭上下排渣阀的情况下，打开了上渣斗的排渣阀，误操作将气化炉排渣系统打直排与外界串通，炉内850℃燃烧的炉渣伴随煤气往外喷出，导致I、II系列输渣皮带及部分电缆烧损。
气化主操孔德博在3#炉四楼打扫卫生，13:37开始与中控李卫祥通电话，通话过程中13:39:51”左右孔德博发现1#炉冷渣机冒出大量灰、烟并带有火焰，孔德博判断1#炉排渣单元打直排，在电话中立即告知李卫祥1#炉排渣打直排，并通知正在1#炉5层掏冷灰机手孔的赵必虎、殷红伟、严洪立即撤离1#炉，正在3#炉巡检的王绍柒、李绍江撤离气化炉；
13:39:55”李卫祥得知消息后立即告知1#炉监盘副操何国建，并辅助何国建关闭排渣阀门KV1107A/B及KV1105A/B,当时排渣温度迅速上涨到805.9℃，排渣阀无法关闭，何国建打开氮气冲压阀降温；
13:39值班长黄孝坤在现场发现1#炉打直排后，立即返回中控13:40:10”通知何国建立即启动紧急停炉；并到三楼告知正在开会的作业区领导1#炉打直排；
13:40黄孝坤汇报调度台唐亮1#炉排渣单元打直排，1#炉要求紧急停车，随后并让赵必虎确认各岗位人员情况（无人员伤亡）；何国建通知焙烧，1#炉排渣单元打直排，1#炉要紧急停车；
13:40作业区区长蒋明亮到中控通知打开1#炉放空阀切出1#炉的煤气，并与吴仕献、郑欢前往现场组织灭火；书记韩国波、副区长杨文敬带领黄学标、赵必虎、黄孝坤关闭1#炉煤气总阀，防止3#炉煤气反串到1#炉造成爆炸事故；同时副区长杨文敬打电话给公司消防队报警，请求支援。
13:42黄孝坤联系电工姚翰云切断1#炉冷渣机、冷灰机、输渣皮带、输渣斗提及渣仓除尘器的电源，准备灭火；
13:43何国建通知黄孝坤排渣阀KV1107A/B及KV1105A/B已经关闭；
13:44姚翰云告知黄孝坤电源已经切断；现场蒋明亮、韩国波组织灭火；
13:50火情已经控制住，现场已无火焰； 13:51消防车到达现场参与扑灭剩余燃烧煤渣； 14:10现场着火点已经全部扑灭，消防队撤离现场。
二、事故原因分析
（一）直接原因 监盘副操何国建误操作。
（二）间接原因
1、监盘副操何国建监盘过程中背诵“应知应会”，分散注意力，三心二意。
2、监盘副操何国建在操作排灰同时操作排渣，相互切换画面，交叉作业。
3、作业区排渣安全联锁系统不完善。
三、事故性质
生产安全责任事故。
四、人员伤亡、经济损失及事故等级
（一）人员伤亡 无人员伤亡。
（二）经济损失
1、烧毁B500皮带40米，135*40=5400 元；
2、托辊Φ89*190槽型托辊60个，缓冲托辊25个： 51.28*18=923.04元；85.47*6=512.82元；
3、托辊Φ89*600槽型托辊4个 ； 72*4=288元
4、电缆3*1.5: 40米* 4.97= 198.8元
电缆4*10 ：40米*19.829 =793.16 元 电缆5*1.5：30米*7.69=230.7元
电缆10*1.5: 30米*16.75=502.5元
电缆14*1.5：30米*23.86=715.8元
电缆6*4：40米*20.35=814元 电铃控制器2台：705*2= 1410元 拉绳开关4个 ：136.75*4=547元
5、检修费用：大约7000元；
6、欠产411t；
7、1#炉开炉消耗柴油0.22t，每吨6700元，费用1474元； 共计经济损失20809.82元。
五、事故防范及整改措施
（一）作业区加强监盘纪律管控，严格执行作业区监盘规定，严禁监盘时玩手机、离岗、睡岗及做与监盘无关的事；（办公室人员随时抽查，发现一次考核2分）。
（二）对气化炉上渣斗排渣阀与下渣斗排渣阀阀位挂连锁，下渣斗排渣阀KV1107A/B、放空阀在开位时，上渣斗排渣阀KV1105A/B将无法打开；（联系能管中心改程序、挂联锁；3台气化炉排渣系统已做好，排灰和进煤单元还在整改中，包括对氧气管上的压力与切断阀做联锁）。
（三）严禁排灰和排渣同时操作；（禁止交叉作业，作业区与2015年3月已出过规定，纳入中控操作工艺纪律检查，发现一次考核操作人员5分）
（四）在输渣皮带处增设视频监控，皮带旁有人时禁止进行排渣操作；现场增设警铃，中控进行排渣操作前按下警铃，现场警铃提示。（已申报计划，材料到后能管中心负责整改）
六、事故责任认定及处理意见 根据公司事故“四不放过”原则，现对相关责任人进行责任划分以及处罚：
（一）区长蒋明亮，作业区内部管理不力对此次事故负领导责任，处以1000元经济处罚。
（二）党支部副书记韩国波，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。
（三）副区长杨文敬，对此次事故负直接领导责任，处以500元经济处罚。
（四）副区长吴仕献，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。
（五）副区长郑欢，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。
（六）副主任工程师杨帆，技术员黄学标、张建锰，安全员彭永兵，监管不到位，每人处以200元经济处罚。
（七）值班长黄孝坤，作为当班生产第一责任人，对此次事故负有主要责任，处以500元经济处罚。
（八）气化主操孔德博，作为气化岗位第一责任人，对此次事故负有主要责任，处以500元经济处罚。
（九）气化炉副操何国建，因误操作造成事故，对此次事故负直接责任，处以500元经济处罚。
（十）对丁班当月安全绩效考核否决。
案例五
高压溶出区“4·16 灼烫”事故调查报告
一、事故经过
2017年4月15日23:40时，高压溶出区熔盐炉甲班接乙班，乙班人员正在检查2#炉B除渣机是否是轴下沉，经乙班人员张晶、苏伟、王素龙检查确认2#炉B除渣机卡死，需要更换。
高压溶出区张晶上报高压溶出区熔盐炉主控人员黄明伟2#炉B除渣机卡死，黄明伟联系八冶人员对2#炉B除渣机进行更换处理。于23：52时工作票由八冶人员拿到现场，因渣坑内有大量水（水的来源，用于浇灭红渣的水），八冶人员无法进行检修，要求清理渣坑水；01:15时渣坑水清理好，炉排已停止运行，出渣机电机已拆好线，经八冶人员确认达到检修条件后，八冶人员开始检修，01：20时乙班进行交接班，甲班张毅确认后接班，检修监护人甲班人员张光春。
八冶人员用手拉葫芦吊住除渣机的下部，行车工何勇用行车吊住除渣机的上部，八冶柏银强、田茂嶙将除渣机所有螺栓全部拆完后，进行吊装作业，但在吊装过程中，除渣机没有正常吊起来，两人走出渣坑，商量检修方案，两人经商讨后，两人再次进入渣坑检查除渣机未能正常吊起的原因；在检查过程中，除渣机突然松动，出渣口的煤渣掉落进水里，产生蒸汽烫伤八冶柏银强、田茂嶙，柏银强跑出渣坑立即呼救。
01:50时高压溶出区张光春突然听见柏银强呼救声，张光春立即下去将田茂嶙从渣坑内拉上来。
01:53时熔盐炉甲班主操张毅打电话给高压溶出区甲班值班长邹长青汇报，01:55时张光春打电话给值班长邹长青汇报，02:00时邹长青到现场后将现场情况汇报给高压溶出区值班领导陆晓磊，并于02:06时联系施工方负责人刘明辉，叫他联系人来把伤员送医院；高压溶出区值班领导陆晓磊立即赶赴现场，02:06时陆晓磊到达现场看见八冶两人被烫伤，并联系八冶的队长刘明辉将两人送去文山市医院进行治疗。2：20时陆晓磊将情况向高压溶出区负责人雷超汇报；02:42时邹长青向调度赵阳军汇报；05:30时陆晓磊打电话通知高压溶出区安全员刘远阳，08:00时刘远阳将了解的情况汇报安全环保部晏峰。
八冶受伤人员柏银强、田茂嶙送到文山市医院治疗，经医生诊断柏银强手腕、膝盖被烫伤，属于轻伤，田茂嶙双臂、面部被烫伤。
二、事故原因分析
（一）直接原因
1、除渣机内红渣未用水侧底浇透。
2、渣坑内有积水，未清理完。
（二）间接原因
1、八冶检修人员安全意识淡薄，未做好防范措施。
2、监护人员对检修工作未进行安全确认。
三、事故性质
生产安全责任事故。
四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级
（一）人员伤亡
受伤2人。
（二）直接经济损失
人还未出院。
（三）事故等级
三级。
五、事故防范及整改措施
（一）在除渣机渣坑处做一个方形槽，检修除渣机时，把潜水泵放入槽中，将渣坑内的水彻底抽完。
（二）在除渣机下方做一个吊耳，检修除渣机时，钢丝绳卡在吊耳上，确保除渣机在吊住的情况下不会松动。
（三）检修作业前，检修人员和监护人员必须对检修工具进行检查，检查方法参照“云南文山铝业有限公司检修工区安全吊具安使用和报废标准”，做到真实可靠。
（四）涉及到跨班组检修的，接班人员必须对检修进行安全确认。
（五）加强《事故事件管理制度》学习，确保生产安全事故报告及时、规范。
（六）加强作业人员及相关人员的安全教育培训，提高员工安全意识。
六、事故责任认定及处理意见
（一）八冶建设安装有限公司负责检修，在没有做安全防护措施的情况下进入渣坑检查，对事故负有主要责任。
1、由八冶建设安装有限公司负责承担柏银强、田茂嶙医疗费用及其他所有费用。
2、根据《安全生产管理协议书》规定，发生生产安全事故的，扣除八冶建设安装有限公司风险抵押金总额的50%。
（二）高压溶出区安全管理存在缺陷，按照安全工作“属地管理”原则，对事故有管理责任。
1、按照“党政同责、一岗双责”原则，高压溶出区区长雷超、党支部副书记李专阳对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款400元。
2、按照“谁主管、谁负责”原则，高压溶出区设备副区长刘汉银对事故负有直接领导责任、安全员刘远阳对事故负有直接管理责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款400元、200元。
案例六
原料制备区“5·12机械伤害”事故调查报告
一、事故经过
2017年5月12日早班，备料岗位乙班人员何真跃（2014年7月14日进入公司，为作业区正式员工）负责看守NO.2号矿石皮带。约15点40分，正处于交接班时候，由于矿石很堵，布料小车两侧卸料口很快就堆起来了，为了能顺利交接班，为下一个班生产创造条件，遂立即开始清理布料小车下料口的积料。先清理南侧下料口，之后清理北侧下料口，北侧下料口清理完成后从布料小车上下来，由于矿石太粘，从下料口清理出来的矿石均是较大的块状，不能直接落到均化库内，全部堆在格栅上，看到这一现象立即开始清理格栅上的块状矿石，因担心清理过程中脚下踩空卡到钢条里，清理时就将左手抓在小车钢轨上,用脚踩堆积在格栅上的积料，使踩掉的矿石直接落到均化库内。在清理北侧格栅上的块状矿石时，当布料小车移动到原固定好的布料端头触碰限位开关后返回，小车返回过程中因本人未及时发现，车轮从抓在钢轨上的左手上压过，压过后遂立即抽回左手，看到左手出血不止，立即用右手握住左手手腕同时现场呼救，喊了几声无人应答就自己从NO.2号矿石皮带往化灰机休息室跑，跑到休息室时，值班长太利超、周力、早班岗位负责人邵灯虎及中班接班人员曹振昆、马景峰正在休息室内，看到何真跃手上正在流血，大家就从备用药箱中找来纱布为伤者包扎伤口。
事故发生后值班长周力15点43分汇报作业区安全员李林喜，请求公司派车将伤者送往医院治疗，接到汇报后李林喜在赶往现场的同时于15点44分将事故情况汇报公司调度台柳燕飞请求协调车辆将伤员送医。值班长周力15点44分向作业区生产副区长张骑汇报事故情况，张骑接到报告后相继将事故情况汇报作业区区长代延鹏、公司总调、生产运行部主任李俊福、安全环保部副主任周云忠。15点46分左右，李林喜、张骑相继到达化灰机休息室，查看伤员情况后，此时，因调度室联系的车辆一直没有回复，经现场人员协商，作业区决定自行驾车将伤员送往医院，直到15点55分生产调度室柳燕飞通过手机打电话回来询问事故发生情况，李林喜在进行简短情况告知后并反馈不用再联系车辆了，作业区自行驾车送伤员就医。15:56分值班长太利超从停车场驾驶本人私家车到达办公楼，李林喜、太利超、周力三人一起将伤员送往文山州人民医院。16:40分到达医院，经止血处理、伤口包扎、拍片观察后，18:02分医生告知检查结果：本次事故造成左手五个手指软组织均受到损伤，其中中指轻微骨裂。
二、事故原因分析
（一）直接原因
作业人员何真跃站至落料格栅上，左手握住布料小车行走钢轨，背对移动的布料小车，用脚替代捅料杆清理格栅积料过程中，未注意到后方移动的布料小车靠近，造成左手被布料小车车轮压伤。严重违反了《胶带输送机安全作业规程》，在胶带输送机运转、布料小车移动过程中清理积料的规定，属于个人不安全行为导致的典型违章。
（二）间接原因
1、作业区对《带式输送机安全规范》整改要求理解不深刻，布料小车车轮防护不全且未安装轨道清扫器，皮带拉绳设置位置不合理。
2、布料小车安全设施缺陷、维护不到位，布料小车无急停装置、声光报警器损坏后未及时恢复。
3、近期矿石含泥量大、大块矿石及杂物较多，矿石皮带下料口频繁堵塞，增加了作业人员清理工作量，劳动强度较大，造成岗位人员疲劳作业。
4、作业区级、班组级安全教育培训针对性不强，作业人员对本岗位设备安全操作及安全注意事项不熟悉，安全意识淡薄，存在侥幸心理。
5、作业区未严格按照公司要求，建立岗位人员个人违章档案，班组兼职安全员未发挥监督、检查义务，对本班组发生的违章未及时纠正、上报统计。
6、岗位人员配置不足，岗位人员对“联保互保”职责理解不深刻，未履行班中监督、提醒义务。
三、事故性质
生产安全责任事故。
四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级
（一）人员伤亡 1人轻伤。
（二）直接经济损失
医疗费用(含护理费)0.5万元，误工费0.3万元，合计0.8万元。
（三）事故等级 三级。
五、事故防范及整改措施
（一）装备能源部联合作业区，对照《带式输送机安全规范》等规范，认真研究完善矿石皮带布料小车急停装置，完善布料小车车轮防护并安装轨道清扫器，规范设置皮带拉绳位置。
（二）作业区修订完善作业指导书，明确矿石皮带安全作业及操作要求，组织开展岗位危险有害因素辨识，制定行之有效的安全防护措施，并督促、教育岗位人员认真执行。
（三）作业区针对矿石皮带开展专项安全教育培训，班组长认真组织开展班组级安全培训和贴近生产实际的班组安全活动，不得以会代培，提高班组人员的安全意识和风险识别、控制能力。
（四）面对矿石复杂、堵塞频繁的现象，作业区加强对各下料的整改及矿石配比的摸索，减少矿石堵塞现象。
（五）岗位负责人在安排工作时合理分配人员，对于卸矿机、NO.2号矿石皮带布料小车、NO.5号矿石皮带卸料小车等类似体力劳动较大的岗位及时安排人员替换，以防止出现疲劳作业。
（六）认真落实“互保联保”，在互保联保对子签订时，经可能将相邻岗位的两个人签为一组，同时互保联保对子在生产过程中加强沟通，巡检、操作时尽可能地做到一人监护、一人操作。
（七）作业区加强对生产现场安全设施的检查、监管，禁止任何人随意拆除安全防护设施，因生产或检修需要拆除时必须及时恢复。
（八）建立岗位人员个人违章档案，积极发挥班组兼职安全员监督、检查作用，如实记录违章行为，加强习惯性违章人员、安全意识淡薄人员等危险人群的辨识及管理，制定可行的管理办法和防范措施，防止和减少类似人员因错误思想或错误行为导致事故发生。
（九）作业区各级管理人员加强对生产现场安全设施的检查、监管，禁止任何人随意拆除安全防护设施，一经发现严肃考核。
（十）严格执行公司导师带徒管理制度，考核未完成前，任何情况下禁止学徒独立操作、维护生产设备设施，当班期间徒弟必须与师傅在一起，需动手作业时徒弟必须在师傅的监护下进行操作。
六、事故责任认定及处理意见
（一）根据公司《安全绩效测量及系统管理评审制度》给予作业区绩效考核15分；
（二）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予事故直接责任者何真跃经济处罚500.00元；
（三）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区区长代延鹏经济处罚700.00元；
（四）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区党支部副书记张运炬经济处罚500.00元；
（五）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区生产副区长张骑经济处罚500.00元；
（六）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区设备副区长范超经济处罚500.00元；
（七）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区设备副区长严根经济处罚500.00元；
（八）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区安全员李林喜经济处罚300.00元；
（九）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料工段长太利超经济处罚300.00元；
（十）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料副工段长周力经济处罚200.00元；
（十一）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料乙班岗位负责人邵灯虎经济处罚150.00元；
（十二）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予事故直接责任者“互保联保”对子杨勇经济处罚100.00元。
第3篇：生产安全事故案例
长沙市望城县黑麋峰电站“5•12”较大道路
交通事故案例
2008年5月12日11时10分，湖南常德五强物业管理有限公司在五凌电力有限公司投资的黑麋峰抽水蓄能电站（以下简称黑麋峰电站）二期绿化项目建设中发生一起较大道路交通事故，造成8人死亡，13人受伤,直接经济损失328.8万元。
一、事故概述
事故发生时间：2008年5月12日11时10分；
事故发生单位：
1、施工承包单位：湖南常德五强物业管理有限公司（以下简称五强物业公司）；
2、施工分包单位：常德百佳园林建设有限责任公司（以下简称百佳园林公司）；
事故发生地点：望城县桥驿镇黑麋峰电站专用公路5KM+400M处（从山下门卫栏杆起算）；
黑麋峰电站二期绿化项目建设单位：五凌电力有限公司；
黑麋峰电站二期绿化项目监理单位：中国水利水电建设工程咨询中南公司（以下简称中南监理公司）；
事故类别: 车辆伤害；
人员伤亡情况：死8人、伤13人（见附件三）；
直接经济损失： 328.8万元（见附件四）。
二、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1、建设单位情况：
五凌电力有限公司，成立于1995年5月，公司所在地：长沙市天心区五凌路，法定代表人为李瑞师，公司安全负责人邓志华（总工程师），注册资本34亿元人民币，主要从事水电开发建设等生产经营活动。公司投资建设位于望城县桥驿镇的黑麋峰电站，其筹建处主任为曾再祥。
2、黑麋峰电站二期绿化项目的中标单位情况
五强物业公司，是黑麋峰电站二期绿化项目的中标单位，是湖南五凌力源经济发展有限公司的子公司（注：湖南五凌力源经济发展有限公司又是五凌电力有限公司的子公司）。公司为独立法人，成立于2002年6月27日，所在地：常德市武陵开发区五强基地内，注册资本668万元人民币，登记法定代表人：徐卫平，实际负责人：申群众，电站二期绿化工程项目办主任：冯平。经营范围：物业管理、园林绿化的设计施工等，取得了湖南省建设厅发证的园林绿化二级资质（资质证书编号：湘园绿资0105），公司无专门安全管理机构。
3、黑麋峰电站二期绿化项目的分包单位情况
百佳园林公司，从五强物业公司分包部分黑麋峰电站二期绿化部分项目，公司成立于2001年11月15日，为五强物业公司子公司，独立法人。公司法定代表人：徐国权，所在地：常德市鼎城区石板滩镇毛粟岗村，注册资本：人民币200万元，电站二期绿化工地项目负责人：刘光祥、现场负责人：刘勇；公司经营范围：园林绿化的设计、施工等；2007年7月进行了年审，经营范围：可在省内承包20公倾以下城市园林绿化工程等。该公司于2006年8月7日取得了常德市风景园林绿化管理局发证的园林绿化资质（资质证书编号：湘常园绿资0016），等级叁级。
4、工程监理单位情况：
中南监理公司，成立于1988年2月，公司所在地：长沙市香樟路9号，为中国水电顾问集团公司中南勘测设计研究院的二级机构，独立法人单位，注册资本：人民币800万元，法人代表为李玲龙，经营方式为咨询服务，公司于1998年被水利部审查批准为甲级建设监理单位、于2002年被建设部审查核定为甲级工程监理企业。
2005年1月，中南监理公司与五凌电力有限公司签订了黑麋峰电站工程建设监理实施合同（合同编号：HMF200506010）。根据合同规定，监理服务范围包含有相关的护坡、植被恢复等，即包括电站绿化工程等。合同采取总价承包方式，总价款为1996万元。合同约定：监理单位应设立安全文明生产机构，并配备有经验、国家颁发的资格证的专职安全人员，要督促施工单位认真执行业主关于文明生产管理的各项规定等，合同签订后，公司在该电站工地设有监理部，由李坚任总监，监理部下设有安全管理部，省水电设计院的内退职工赵燕民被聘任为副部长并具体负责二期绿化工地项目监理。
（二）工程概况及施工合同签订情况：
黑麋峰电站位于湖南电网负荷中心长沙市望城县桥驿镇，距离望城县城公路里程为20km,距离长沙市区公路里程为30km,电站枢纽主要由上水库、输水发电系统和下水库三大建筑物组成，概算总投资35亿元，电站建成后将担负湖南及华中电网的调峰、填谷、调频、调相及事故备用等任务。2005年5月24日，国家发展和改革委员会以发改能源„2005‟884号文核准该工程。根据DL5180—2003《水电枢纽工程等级划分及设计安全标准》，本工程按装机容量确定为一等大（1）型工程。为此，望城县成立了“望城县支持黑麋峰水电站建设领导小组办公室”（以下简称“支电办”），实施一个“窗口”服务工程建设的承诺。2004年开始，由建设方投资对在电站“红线”范围内主要用于为电站建设用的原上下水库之间的乡村公路（以下简称“专用公路”）进行了专门设计和改建。2005年7月，望城县人民政府以望政发[2005]54号文颁布了《关于对黑麋峰电站红线范围内实施封闭管理的通告》，2005年8月，改建工程竣工正式通车。2007年建设方又投资对“专用公路”的安全防护设施进行了改善。
本次事故发生在电站建设附属工程之一的电站绿化二期工程施工过程中，该工程由五强物业公司中标，并于2008年3月27日与五凌电力有限公司于签订合同，合同总价款为778万余元，合同约定：发包人统一管理本工程的文明施工工作，负责管理和协调全工地的施工安全等有关施工文明事项；承包人应按照“谁施工、谁负责”的原则”对其承包的工程安全文明生产负责，要及时整改隐患，不断完善安全防护措施；发包人对文明施工的统一管理和协调工作不免除承包人按规定应负的责任；未经发包人同意，承包人不得把工程的任何部分分包出去；承包人对其分包出去的工程以及分包人的任何工作和行为负全部责任，即使发包人同意的部分分包工作，亦不能免除或减轻承包人按合同规定应负的责任。2008年4月1日，五强物业公司在征得黑麋峰电站筹建处的同意后，将该工程的一部分分包给了百佳园林公司，双方签定了施工分包合同，合同编号为：五强物经合字2008002，合同价款为458万元。
（三）驾驶人及肇事车辆基本情况：
1、驾驶人
任胜文，男，1974年出生，身份证号：***233，住湖南省汨罗市高家坊镇永安村西洋坡组，持有准驾A2的机动车驾驶证，证号：***252，发证机关：岳阳市公安局交警支队，1995年10月4日初次领证，2003年1月24日换发新证，驾驶证状态为逾期未体检。
2、肇事车辆
（1）、车辆状况：
无牌照蓝色东风牌自卸货车，系拼装车辆，发动机号：6309419054，无车架号，该车辆原为平板东风牌货车。事发后，经湖南省汽车•摩托车(整车)产品质量监督检测中心鉴定：该车制动系统漏气，贮气筒中不能形成有效气压，导致整车制动失效；左前轮转向节平面轴承已损坏，转向不灵活（见附件五）。
（2）、车辆来源及在工地的用途：
2006年初，汨罗市城郊窑洲村的郑练军在屈原农场推山嘴码头以1.7万元买回后将其改（拼）装成自卸货车；汨罗市红花乡的周飞龙和其舅子许波合伙于2006年上半年以2.96万元从郑练军手中购得,不久, 许波退出合伙,该车由周飞龙一人所有,2008年3月,周飞龙以1.7万元的价格将该车卖给肇事司机任胜文。2008年4月，任胜文经人介绍带车到距家不远的百佳园林公司分包的黑麋峰电站绿化二期工程的工地去打工，主要负责拖土，有时，根据百佳园林公司安排，在上下班的时候，与公司的面包车一道在施工作业点和下水库出口之间接送做事的从业人员。
(四)场内机动车载人情况：
由于在工地做工的从业人员有时多达三、四十人，施工地点距场区出口（即下水库入口）有五、六公里路程，而施工单位百佳园林公司仅有一辆面包车负责接送，明显坐不下所有从业人员；另外，从业人员做事时大部分带有施工工具，面包车也不便装载，所以，施工工地的包工头在从业人员多的时候便安排在施工工地拖土的货车负责接送从下水库入口到作业点的从业人员。建设、施工、监理等单位发现了这一情况，下发了相关文件，作出了禁止违规车辆在工区范围内行驶并载人的文字要求，但没有采取了进一步的措施来杜绝这一客观存在的现象。
(五)事故现场勘查情况：
1、事发路段情况：
经交警勘查：道路为两车道水泥路面，中间划有虚线，多处急弯，事故路段坡度为8%—9%，路宽为6.1M，路肩宽为0.75M，道路南侧有一条水沟为0.6M。
2、事故现场情况：
任胜文驾驶的无牌东风自卸货车横摆在道路上，车头朝南，车尾朝北，在道路路面留有该货车左前角与路面的摩擦痕迹，长为16.00M，并且路面粘附蓝色油漆物质，还留有该货车左后角与路面接触的挫划印：左前轮侧滑印长为19.90M和右前轮侧滑印长为25.90M，该货车左侧留有与路面摩擦痕迹，驾驶室凹陷变形，中网右前大灯破碎，前挡风玻璃破碎，货厢右侧下部电瓶脱落，挡板外侧粘附有大量血迹（事故现场勘查笔录、现场图见附件六）。
三、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2008年5月12日上午，为百佳园林公司做事的从业人员多达四十余人，11时，任胜文驾驶无牌蓝色东风牌自卸货车在工地内的上水库拖完土后准备收工，按照惯例,他要将在工地做事的部分从业人员搭载下来送至下水库的出口。他在上水库装载了５名从业人员后（其中2人坐驾驶室、3人坐货箱）顺“专用公路”往下接送,当行至场内湖溪冲水库工地旁时,在该地做工的周美良等1６名从业人员也按惯例上了该车的货厢，调查询问中，百佳园林公司的现场负责人刘勇、安全监察员刘国忠等说予以了口头制止,但没有采取其他有效措施来阻止车辆的继续行进, 11时10分,该车行至距下水库入口5KM+400M路段，由于刹车失效，加上任胜文处臵不当，造成货车翻车，致使周美良等5人当场死亡，蒋杰明等3人经医院抢救无效后当日死亡，周国安等13人受伤。事故发生后，任胜文在望城县桥驿镇杨桥村湖溪冲水库溺水自杀。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场有人拨打了救援电话，122处警民警和120急救中心接到报警后立即赶赴现场将伤者送往163医院进行救治。望城县委、县政府高度重视并立即启动了应急预案，县委书记黄佳惠等主要领导带领县公安、安监、宣传、卫生、当地党委、政府等相关部门火速赶到事故现场进行处臵；省公安厅交警总队纪委书记陈宇湘、市人民政府副市长文树勋等也分别带领相关单位人员赶赴现场进行指导。县公安局局长陈定佳等局领导率民警在现场分成组织协调、情报信息、秩序维护、现场勘查、调查走访、重点人员控制、交通疏导等7个小组开展各项工作。五凌电力有限公司马上组织施工、监理等单位人员配合现场救援，并做好善后处理工作。目前，伤者已痊愈出院，死者家属的赔偿工作已全部到位，社会基本稳定。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1、驾驶人任胜文驾驶的无牌机动车机件不合格，致使车辆在行进过程不能有效地进行制动； 且在车辆制动失效后，未能采取正确、妥善的操作进行处理，致使车辆侧翻；
2、周美良等人违规搭载货车,驾驶人任胜文用驾驶的机动货车车厢违法载人行驶，发生事故后导致事故扩大。
（二）间接原因
1、建设、施工、监理等单位的安全管理制度落实不到位。各单位都制定了不允许无牌无照和机件不合格的机动车进场施工等制度，但均没有认真落实，没有按制度进行严格的安全检查督促，对工地施工人员租用存在安全隐患的无牌照、无行驶证的车辆施工作业和载人的行为没有采取有效的措施来制止。
2、百佳园林公司的安全生产教育培训不够。没有依法对任胜文等驾驶员和周美良等从业人员进行安全生产教育培训，从业人员安全意识差。
3、五强物业公司和百佳园林公司的现场安全管理不到位。现场管理人员发现作业人员违规装载和搭乘货车时，没有采取强制措施制止。
4、汨罗市的道路交通安全管理部门和道路运输管理部门，没有严格按照法律要求进行严格的道路交通安全和车辆维修管理工作，打击非法改（拼）装汽车不力，取缔无牌无照车辆不力，对长时间使用私自改装的无机动车号牌和行驶证的机动车辆的情况未能发现并进行处理。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
五、事故防范和整改措施
“5〃12”事故充分暴露了相关企业的管理人员及其员工的安全生产意识非常淡薄，安全规章制度流于形式，相关政府及政府相关部门职责履行的缺陷，教训十分深刻，为严防此类事故的发生，特提出如下防范措施建议：
1、建设单位、施工单位和监理单位的主要负责人，特别是项目经理，必须认真履行《安全生产法》规定的职责，认真落实安全生产责任制，认真督促执行好各项安全管理规章制度。
2、施工单位要认真汲取此次事故教训，认真落实与建设单位在安全生产方面的承诺和约定，切实加强安全管理，重点抓好：一是强化从业人员的安全生产教育培训工作，认真组织学习安全生产的有关法律、法规和操作章程，切实提高从业人员的安全生产意识和
自保互保能力，确保不违章作业，对特殊岗位需要持证上岗的必须坚持持证上岗。二是加强安全生产管理，禁止从业人员违规作业，禁止不合格设备设施进入作业场所，禁止无牌无照车辆运输，禁止用货车等非客运车辆接送从业人员上下班，及时消除事故隐患，把生产安全管理制度真正落到实处。
3、建设单位和监理单位要认真汲取此次事故教训，特别是监理单位要认真履行与建设单位的合同约定，共同督促各施工单位抓好安全生产，定期组织开展各单位的安全隐患自查自纠工作，定期开展安全大检查，杜绝无证人员上岗。
4、五凌电力公司要组织对黑麋峰电站所有建设单位、建设项目进行一次隐患排查治理专项行动，对照合同要求认真检查双方在安全方面的履约情况；对照法律法规的要求，以及制定的规章制度，认真检查安全生产落实情况，认真排查治理安全隐患，发现问题及时整改，严防再发生事故。
5、汨罗市人民政府要督促有关部门认真抓好车辆管理工作，严厉打击私自拼装车辆、无牌无照车辆运营的严重违法行为，严防无牌无照车辆再存在，并按要求反馈调查处理结果。
6、望城县人民政府要认真履行望政发[2005]54号通告上的承诺，认真督促县支电办切实抓好落实。
第4篇：安全生产事故案例分析总结
安全生产事故案例分析考点笔记
一、危险源的题型（4种考法）：
1.根据GB6441-1986写出危险因素（20类）； 2.根据GB6441-1986写出事故类型（20类）；
3.根据GB6441-1986写出危险有害因素（27类，20+7）； 4.职业病危害因素：噪声、振动、粉尘、高温、低温、气压气流、辐射（单考职业病需要加上中毒，辐射分为电离辐射和非电离辐射）。
二、《生产过程危险和有害因素分类与代码》GB/T13861-20091、人的因素——行为因素：两个错误（违章操作、违章指挥）、一个失误（指挥失误）
2、物的因素——物理因素：设备设施工具附件缺陷、防护缺陷、电伤害、噪声、振动伤害、明火、电离辐射、非电离辐射、运动物伤害、高温物体、低温物体、信号缺陷、标志缺陷、有害光照、其他物理性危害和有害因素（设、防、电、噪、振；明、辐、运、高、低；信、标、有、其他）。化学因素危险和有害因素：燃、爆、毒。生物性危险和有害因素。
3、环境因素：室内作业场所环境不良 ；室外作业场所环境不良；地下作业环境不良。
4、管理因素：管理上的失误、缺陷和管理责任所导致的危险和有害因素。
三、《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441-1986 事故类型（危险因素）:20类 1个打击:物体打击;4个伤害:车辆伤害、机械伤害、起重伤害、其他伤害； 4个常见：触电、火灾、高处坠落、坍塌； 4个煤矿：冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸；
4个爆炸：锅炉爆炸、火药爆炸、容器爆炸、其他爆炸； 1个中毒和窒息；
2个不常见：灼烫、淹溺。
四、安全措施
（一）安全技术对策
1、机械安全对策：① 使用本质安全的机械设备（用自动化，半自动化代替手工）；② 使用联锁性的安全防护装置；③ 安全标识：④ 个体防护：衣服束紧，帽子要带好，女工的头发要盘起来…
2、电气安全对策：① IT，TT，TN系统（TN-S最好）② 设备绝缘；③ 电气隔离；④ 安全电压 42V、36V、24V、12V、6V；⑤ 易燃易爆，防爆电气设备；⑥ 漏电保护（手持电动工具）；⑦ 个体防护：绝缘鞋，绝缘手套
3、特种设备安全对策：
技术措施：① 一体化控制② 检测，检验
管理措施：① 登记（市级）；② 建立技术档案；③ 建立规章制度和操作规程；④ 专项应急预案；⑤ 持证上岗
4、防火防爆安全对策：
防火：① 防火设计符合要求；② 装饰使用阻燃，难燃，不燃的材料；③ 控制火源：明火，吸烟，雷电，静电，摩擦，撞击，电击火花；④ 控制可燃物，固体：分类摆放，分类储存；气体，液体：设备密闭，厂房通风，加强检测；⑤ 现场要配备足够的消防器材：消火栓，灭火器，喷淋；⑥ 消防通道要畅通，防火门不能上锁；⑦ 火灾发生后，匍匐前进，湿毛巾捂住口鼻等
防爆：① 防爆设计符合要求；② 防爆电气设备；③ 防爆工具的使用；④ 控制爆炸极限范围：温度升高，爆炸可能性增加;压力上升，爆炸可能性增加;点火源能量上升，爆炸可能性增加;通入惰性气体，爆炸可能性下降;容器孔径的尺寸越小，爆炸可能性越小。⑤ 防雷防静电接地；⑥ 场所加强检测，通风；⑦ 穿防静电工作服
5、职业危害安全对策：① 噪声：吸声，消声，隔声，减振；戴耳塞，耳罩；② 振动：减振；③ 粉尘：革（改革工艺），水（湿式作业），密（设备密闭），风（厂房通风），护（防尘面具），管，教，查；④ 高温：空调降温；减少高温时间；放高温假，发防暑降温费；配备防暑药；发放冰镇的矿泉水，凉茶；⑤ 低温：空调升温；减少低温作业时间；增加防寒保暖
6、辐射：① 减少人与辐射源接触时间；② 拉大人与辐射源的距离；③ 人与辐射源之间加屏蔽
7、中毒与窒息：① 中毒：设备密闭，厂房通风，加强检测，戴防毒面具或口罩 ② 戴正压式的空气呼吸机
8、物体打击：设置安全防护网，防护栏；戴安全帽
9、其他伤害：其他对策
10、高处坠落：系安全带，带安全帽，穿软底防滑鞋
11、坍塌：① 货物要整齐，靠边摆放；② 货物限高2m，箱子里3.5m；③ 危险货物加危险标识
12、灼烫：穿长袖工作服
13、淹溺：① 设置空中防护网，防护平台；② 系安全带；③ 排洪引流（挖沟工程）
（二）安全管理措施: 1.建立本单位安全生产责任制,并保障落实;2.建立健全本单位规章制度和操作规程;3.保证安全投入;4.设置安全管理机构并配备安全管理人员;5.制定安全措施计划并落实;6.加强现场安全检查;7.加大隐患整改力度;8.加强现场安全管理,杜绝违章;9.加强员工安全培训和教育;10.提高员工安全意识;11.加强员工危险源辨识和风险分析能力;12.建立健全本单位事故救援预案;13.加强政府、集团公司监督、监察、监管力度；14.加强相关方管理；15.加强安全生产许可管理；16.加强三同时管理；17.加强企业安全生产绩效考核管理；18.加强企业安全生产标准化建设；19.建立企业特色安全文化；20.其他措施。
五、临界量
常用物质的临界量：乙炔1T氨10T苯、甲烷、天然气50T；氯、氢、硫化氢5T煤气（CO/CO和H2/CH4的混合物）20T汽油200T
六、安全生产标准化： 要素：（旧）（新）1.目标 1.目标和职责 2.组织机构和职责
3.法律法规、管理制度 2.制度 4.安全投入
5.培训教育 3.培训
6.生产设备设施 4.现场管理 7.作业安全
8.隐患排查 5.风险管控 9.重大危险源监控 10.职业健康
11.应急救援 6.应急事故报告调查和处理
7.事故管理 13.绩效评定 8.持续改进
七、应急响应程序
步骤：1.信息反馈、研判；2信息网开通；3.救援人员到位；4.总指挥到位；5.调配资源；6.上级报告：集团公司、上级部门；6.人员救助（企业人员、周边人员）；7.工程抢险（设备）；8.警戒和交通管制；9.医疗救助（120.999-红十字会急救）；10.人群疏散（企业人员、周围社区）；11.环境保护；12.现场监测（水、土、食物、气象……）；13.专家支持；14.其他；
八、应急预案中的现场处置方案内容：
1.事故特征描述；2.应急组织机构和职责；3.报警程序；4.应急处置；5.逃生路线和方向；6.注意事项。
九、事故原因
A、直接原因：机械设备、物资、环境、人的不安全行为。B、间接原因：
1.技术设计缺陷（生产力水平能达到）2.安全培训教育不到位； 3.员工意识淡薄； 4.劳动组织机构、安全组织机构设置不合理，未配备安全管理人员； 5.安全检查不到位； 6.隐患排查不到位； 7.作业现场安全管理混乱； 8.安全生产责任制无，或者落实不到位； 9.规章制度、操作规程没有，或者不健全； 10.安全投入不到位； 11.应急救援预案无，或者不健全； 12.员工为正确进行危险源辨识，或辨识能力不足； 13.政府或者集团公司的监督、监察、监管不到位； 14.其他原因。
十、事故整改措施： 与事故原因向对应。
十一、事故调查报告：
1.事故发生单位的基本概况，（第一段，句号止）2.事故发生的经过和事故救援，（第二段，句号止）
3.造成人员伤亡和直接经济损失，（死亡**人，轻伤**人，直接经济损失**万元）4.发生事故的原因和事故性质（一般都是责任事故）事故的原因分析： 直接原因分析
依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》，分为：
（1）机械、物质或环境的不安全状态；（2）人的不安全行为。间接原因分析
依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》，包括：（1）技术和设计的缺陷；（生产力水平能达到的）
（2）教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；（3）劳动组织，机构组织不合理，没有配备安全机构；（4）对现场工作缺乏检查或者指导错误；（5）没有安全操作规程或指导错误；
（6）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；（7）安全生产责任落实不到位，安全；（8）安全生产规章制度不健全；（9）安全投入不到位；
（10）员工的安全意识单薄；
（11）员工未正确进行危险源辨识或辨识不够；（12）作业现场安全管理混乱；
（13）政府或集团公司的监督，监察，监管不到位；（14）其他
5.责任者的认定和处理建议（直接责任者是违章人员；主要责任者：违章、监护、错误指挥；领导责任者：主要负责人。
处理建议：对直接责任人**、主要负责人**领导责任人**依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例-国务院493号令》等法律法规进行警告、降级、撤职、开除、罚款等行政处罚，情节比较严重的要移送司法机关依据《刑法》进行刑事处罚）
6.防范和整改措施。
十二、安全评价
1.基本程序：评价准备；危险辨识；划分评价单元；风险评价；对策措施；结论建议；编制报告。2.风险评价方法
十三、主要责任人的安全生产职责 ： 1.建立、健全本单位安全生产责任制；
2.组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程； 3.组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； 4.保证本单位安全生产投入的有效实施；
5.督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； 6.组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； 7.及时、如实报告生产安全事故。
高危初培不得少于48学时，再培训不得少于16学时；其他单位初培不得少于32学时，再培训不得少于12学时
十四、安全生产管理机构以及安全生产管理人员职责
1.组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案； 2.组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况； 3.督促落实本单位重大危险源的安全管理措施； 4.组织或者参与本单位应急救援演练； 5.检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； 6.制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为； 7.督促落实本单位安全生产整改措施。
高危初培不得少于48学时，再培训不得少于16学时；其他单位初培不得少于32学时，再培训不得少于12学时
十五、建设项目安全设施三同时：
同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。
第5篇：安全生产事故案例分析总结
安全生产事故案例分析考点笔记
一、危险源的题型（4种考法）：
1.根据GB6441-1986写出危险因素（20类）； 2.根据GB6441-1986写出事故类型（20类）；
3.根据GB6441-1986写出危险有害因素（27类，20+7）； 4.职业病危害因素：噪声、振动、粉尘、高温、低温、气压气流、辐射（单考职业病需要加上中毒，辐射分为电离辐射和非电离辐射）。
二、《生产过程危险和有害因素分类与代码》GB/T13861-2009 1、人的因素——行为因素：两个错误（违章操作、违章指挥）、一个失误（指挥失误）2、物的因素——物理因素：设备设施工具附件缺陷、防护缺陷、电伤害、噪声、振动伤害、明火、电离辐射、非电离辐射、运动物伤害、高温物体、低温物体、信号缺陷、标志缺陷、有害光照、其他物理性危害和有害因素（设、防、电、噪、振；明、辐、运、高、低；信、标、有、其他）。化学因素危险和有害因素：燃、爆、毒。生物性危险和有害因素。3、环境因素：室内作业场所环境不良 ；室外作业场所环境不良；地下作业环境不良。4、管理因素：管理上的失误、缺陷和管理责任所导致的危险和有害因素。三、《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441-1986 事故类型（危险因素）:20类 1个打击:物体打击;4个伤害:车辆伤害、机械伤害、起重伤害、其他伤害； 4个常见：触电、火灾、高处坠落、坍塌； 4个煤矿：冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸；
4个爆炸：锅炉爆炸、火药爆炸、容器爆炸、其他爆炸； 1个中毒和窒息；
2个不常见：灼烫、淹溺。四、安全措施
（一）安全技术对策
1、机械安全对策：① 使用本质安全的机械设备（用自动化，半自动化代替手工）；② 使用联锁性的安全防护装置；③ 安全标识：④ 个体防护：衣服束紧，帽子要带好，女工的头发要盘起来…
2、电气安全对策：① IT，TT，TN系统（TN-S最好）② 设备绝缘；③ 电气隔离；④ 安全电压 42V、36V、24V、12V、6V；⑤ 易燃易爆，防爆电气设备；⑥ 漏电保护（手持电动工具）；⑦ 个体防护：绝缘鞋，绝缘手套 3、特种设备安全对策：
技术措施：① 一体化控制② 检测，检验
管理措施：① 登记（市级）；② 建立技术档案；③ 建立规章制度和操作规程；④ 专项应急预案；⑤ 持证上岗 4、防火防爆安全对策：
防火：① 防火设计符合要求；② 装饰使用阻燃，难燃，不燃的材料；③ 控制火源：明火，吸烟，雷电，静电，摩擦，撞击，电击火花；④ 控制可燃物，固体：分类摆放，分类储存；气体，液体：设备密闭，厂房通风，加强检测；⑤ 现场要配备足够的消防器材：消火栓，灭火器，喷淋；⑥ 消防通道要畅通，防火门不能上锁；⑦ 火灾发生后，匍匐前进，湿毛巾捂住口鼻等
防爆：① 防爆设计符合要求；② 防爆电气设备；③ 防爆工具的使用；④ 控制爆炸极限范围：温度升高，爆炸可能性增加;压力上升，爆炸可能性增加;点火源能量上升，爆炸可能性增加;通入惰性气体，爆炸可能性下降;容器孔径的尺寸越小，爆炸可能性越小。⑤ 防雷防静电接地；⑥ 场所加强检测，通风；⑦ 穿防静电工作服
5、职业危害安全对策：① 噪声：吸声，消声，隔声，减振；戴耳塞，耳罩；② 振动：减振；③ 粉尘：革（改革工艺），水（湿式作业），密（设备密闭），风（厂房通风），护（防尘面具），管，教，查；④ 高温：空调降温；减少高温时间；放高温假，发防暑降温费；配备防暑药；发放冰镇的矿泉水，凉茶；⑤ 低温：空调升温；减少低温作业时间；增加防寒保暖
6、辐射：① 减少人与辐射源接触时间；② 拉大人与辐射源的距离；③ 人与辐射源之间加屏蔽
7、中毒与窒息：① 中毒：设备密闭，厂房通风，加强检测，戴防毒面具或口罩 ② 戴正压式的空气呼吸机
8、物体打击：设置安全防护网，防护栏；戴安全帽 9、其他伤害：其他对策
10、高处坠落：系安全带，带安全帽，穿软底防滑鞋
11、坍塌：① 货物要整齐，靠边摆放；② 货物限高2m，箱子里3.5m；③ 危险货物加危险标识
12、灼烫：穿长袖工作服
13、淹溺：① 设置空中防护网，防护平台；② 系安全带；③ 排洪引流（挖沟工程）（二）安全管理措施: 1.建立本单位安全生产责任制,并保障落实;2.建立健全本单位规章制度和操作规程;3.保证安全投入;4.设置安全管理机构并配备安全管理人员;5.制定安全措施计划并落实;6.加强现场安全检查;7.加大隐患整改力度;8.加强现场安全管理,杜绝违章;9.加强员工安全培训和教育;10.提高员工安全意识;11.加强员工危险源辨识和风险分析能力;12.建立健全本单位事故救援预案;13.加强政府、集团公司监督、监察、监管力度；14.加强相关方管理；15.加强安全生产许可管理；16.加强三同时管理；17.加强企业安全生产绩效考核管理；18.加强企业安全生产标准化建设；19.建立企业特色安全文化；20.其他措施。五、临界量
常用物质的临界量：乙炔1T氨10T苯、甲烷、天然气50T；氯、氢、硫化氢5T煤气（CO/CO和H2/CH4的混合物）20T汽油200T 六、安全生产标准化： 要素：（旧）（新）1.目标 1.目标和职责 2.组织机构和职责
3.法律法规、管理制度 2.制度 4.安全投入
5.培训教育 3.培训
6.生产设备设施 4.现场管理 7.作业安全
8.隐患排查 5.风险管控 9.重大危险源监控 10.职业健康
11.应急救援 6.应急事故报告调查和处理
7.事故管理 13.绩效评定 8.持续改进 七、应急响应程序
步骤：1.信息反馈、研判；2信息网开通；3.救援人员到位；4.总指挥到位；5.调配资源；6.上级报告：集团公司、上级部门；6.人员救助（企业人员、周边人员）；7.工程抢险（设备）；8.警戒和交通管制；9.医疗救助（120.999-红十字会急救）；10.人群疏散（企业人员、周围社区）；11.环境保护；12.现场监测（水、土、食物、气象……）；13.专家支持；14.其他；
八、应急预案中的现场处置方案内容：
1.事故特征描述；2.应急组织机构和职责；3.报警程序；4.应急处置；5.逃生路线和方向；6.注意事项。九、事故原因
A、直接原因：机械设备、物资、环境、人的不安全行为。B、间接原因：
1.技术设计缺陷（生产力水平能达到）2.安全培训教育不到位； 3.员工意识淡薄； 4.劳动组织机构、安全组织机构设置不合理，未配备安全管理人员； 5.安全检查不到位； 6.隐患排查不到位； 7.作业现场安全管理混乱； 8.安全生产责任制无，或者落实不到位； 9.规章制度、操作规程没有，或者不健全； 10.安全投入不到位； 11.应急救援预案无，或者不健全； 12.员工为正确进行危险源辨识，或辨识能力不足； 13.政府或者集团公司的监督、监察、监管不到位； 14.其他原因。
十、事故整改措施： 与事故原因向对应。
十一、事故调查报告：
1.事故发生单位的基本概况，（第一段，句号止）2.事故发生的经过和事故救援，（第二段，句号止）
3.造成人员伤亡和直接经济损失，（死亡**人，轻伤**人，直接经济损失**万元）4.发生事故的原因和事故性质（一般都是责任事故）事故的原因分析： 直接原因分析
依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》，分为：
（1）机械、物质或环境的不安全状态；（2）人的不安全行为。间接原因分析
依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》，包括：（1）技术和设计的缺陷；（生产力水平能达到的）
（2）教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；（3）劳动组织，机构组织不合理，没有配备安全机构；（4）对现场工作缺乏检查或者指导错误；（5）没有安全操作规程或指导错误；
（6）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；（7）安全生产责任落实不到位，安全；（8）安全生产规章制度不健全；（9）安全投入不到位；
（10）员工的安全意识单薄；
（11）员工未正确进行危险源辨识或辨识不够；（12）作业现场安全管理混乱；
（13）政府或集团公司的监督，监察，监管不到位；（14）其他
5.责任者的认定和处理建议（直接责任者是违章人员；主要责任者：违章、监护、错误指挥；领导责任者：主要负责人。
处理建议：对直接责任人**、主要负责人**领导责任人**依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例-国务院493号令》等法律法规进行警告、降级、撤职、开除、罚款等行政处罚，情节比较严重的要移送司法机关依据《刑法》进行刑事处罚）
6.防范和整改措施。
十二、安全评价
1.基本程序：评价准备；危险辨识；划分评价单元；风险评价；对策措施；结论建议；编制报告。2.风险评价方法
十三、主要责任人的安全生产职责 ： 1.建立、健全本单位安全生产责任制；
2.组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程； 3.组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； 4.保证本单位安全生产投入的有效实施；
5.督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； 6.组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； 7.及时、如实报告生产安全事故。
高危初培不得少于48学时，再培训不得少于16学时；其他单位初培不得少于32学时，再培训不得少于12学时
十四、安全生产管理机构以及安全生产管理人员职责
1.组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案； 2.组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况； 3.督促落实本单位重大危险源的安全管理措施； 4.组织或者参与本单位应急救援演练； 5.检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； 6.制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为； 7.督促落实本单位安全生产整改措施。
高危初培不得少于48学时，再培训不得少于16学时；其他单位初培不得少于32学时，再培训不得少于12学时
十五、建设项目安全设施三同时：
同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。
第6篇：生产安全生产事故案例 1
一起皮带输送机械伤害事故原因分析
2006年8月31日22时，河南南阳某热电厂3#锅炉在上煤过程中操作工王某发现6#皮带输送机皮带走偏，向下漏煤，随即通知另一上煤操作工李某将煤改进5#锅炉，并告知李某6#皮带走偏，3#锅炉煤没上满，待维修工调整后再改进3#锅炉，维修工宋某赶到后由于没带扳手无法对6#皮带输送机高处导向轮进行调整，又返回维修班取来套管扳手，就在皮带西边进行调整，而操作工王某则在皮带东面观察3#锅炉上煤情况，突听宋某大叫：“哎呀，我的胳膊”王某立即喊上李某及另一操作工艾某一起将宋某送到市医院进行抢救，经过医院全力抢救，宋某虽无生命危险，但终因其右上臂大骨粉碎性骨折被迫切除。
原因分析：
1、一起典型的习惯性违章，维修工宋某安全意识淡薄，无视操作规程，违规对转动着的皮带输送机进行调整作业是这起事故的直接原因。机械设备检修安全作业规程明确要求：“任何机械在未完全停止转动前，不得进行任何维修保养工作”;“运行中的皮带输送机，严禁进行检修、清理、打扫、注油等作业，严禁用手摸托辊，首尾轮等部位”。
2、宣传教育培训不够，职工安全意识淡薄，对转动的皮带轮进行维修作业的危险性认识不足，安全知识匮乏，安全素质低下，也是造成这起事故的重要原因之一。
3、安全管理制度落实不力，现场安全管理不到位，无人监护，单人作业，使之在处理皮带输送机故障时动作不准确，是造成这起事故的客观原因。
预防措施及教训：
1、提高全体员工的安全意识，加大安全宣传教育力度，提升员工安全素质水平。
2、严格落实各项规章制度，加强安全管理力度，提升整个企业管理水平。
3、加大日常安全检查力度，尤其是对所有运行设备的安全防护装置进行一次彻底的检查，发现隐患及时整改。
安全管理人员寄语：
健全的安全管理组织、完善的安全规章制度、过关的安全硬件设施、过硬的员工安全素质是企业安全无事故的基础。一期期血淋淋的、发人深省的事故案例，目的是唤起领导和员工对“我要安全”的共鸣，也是加强广大员工安全意识和自我保护能力的一个途径，希望大家珍惜这个学习的机会，从这里边汲取经验与教训，才不失我们开展事故案例教育的目的。
安全环保部
2008年6月1日
车床作业戴手套，大拇指被绞掉事故案例分析
一、事故经过
2009年7月27日下午14：00左右，四车间检修力工李某到机加车间切割铁管（因无齿锯已经损坏，不能使用，所以用车床切割）。由于铁管较长，切割时，铁管后部甩动，李某就戴着手套扶着转动的铁管。铁管剩余部分很短时，李某依旧用手扶着，手套被铁管头的毛刺刮住，连同手一起被绞在铁管上，李某在用力挣脱时，将右手大拇指拽掉，造成工伤事故。
二、事故原因分析
李某安全意识淡薄，车床上转动的工件不允许用手去碰，更不允许戴着手套去扶工件，违反安全操作规程，是直接责任者之一。车工黄某在李某用手扶工件时，没有去制止，默许了李某的行为，严重违反操作规程。黄某对操作规程的学习不认真，对违章作业习以为常，也是直接责任者之一。四车间维修班长齐某安排工作时不交代安全注意事项，安全意识不强，负有管理责任。四车间主任丁某对员工的安全教育不到位，负有领导责任。设备业务室业务主管谢某对员工的安全教育不到位，安全操作规程贯彻不彻底，负有领导责任。
三、教训及防范措施
各车间、业务室领导要提高安全意识，加强对员工的安全教育，每天班前在部署各项工作的同时，部署安全防范措施（或注意事项），掌握所属人员的工作进展情况。
1、修复无齿锯，无齿锯在使用时，必须有防护罩，不允许用侧面磨工件，夹紧装置一定要夹紧再使用；
2、严禁用车床切割较长的铁管；
3、车工作业时，除车工外，任何人不允许碰车床及工件，也不允许在跟前观看。
全厂员工要以此为戒，对自己及周边员工的工作应特别关注，做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害”。坚决遏制类似事故事故发生。
扳手甩出伤人事故案例
1)事故经过
2006年1月18日凌晨5点左右，浙江省台州市三星纸业有限公司第二条箱版纸生产线复卷机发生卷纸移位，辅工陆泽燕发现纸辊轴定位套固定螺丝松动，在复卷机正常运转的情况下，违章用梅花扳手紧固纸辊轴定位套固定螺丝，纸辊轴定位套转动中将梅花扳手甩出击中其头部，经抢救无效死亡。
2)事故原因
(1)辅工陆泽燕在机器未停止的情况下用扳手去扭螺丝，被物体打击死亡。职工安全意识淡薄，违章操作是发生事故的直接原因。
(2)该公司未对职工进行“三级”安全生产教育，未向职工告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，使用自制纸辊轴定位套，消防器材配置不足，安全生产投入不足。企业安全生产责任制不落实，安全管理不到位是事故发生的重要原因。
钻床伤人事故案例
1)事故经过
2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75×不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2/3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。
2)事故原因
(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。
(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”;②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧;③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。
3)防范措施
(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。
(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，才能上机操作。(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。
(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。
违反了安全操作规程骨折事故
1、事故详细经过
2009年2月16日4时00分左右，轧钢厂丙班在生产Φ12螺纹钢中16架轧辊孔型损坏，需要更换轧槽和16架入口导卫。在更换完轧槽和16架入口导卫，按工艺规定先试小样。4时50分左右，轧机班长陈某将小样从13#轧机压到15#轧机。由于小样温度低，15#轧机负荷增大，电机过流，小样卡在轧机内。班长陈某指挥地面操作员赵某把15#轧机移出轧制线后，将15#轧机入口导卫松开，指挥地面操作员赵某点动反爬车。赵某接到指令后，点动控制按钮，退出的小样顶出松开的入口导卫，将站在轧线上的陈某左腿挤伤。经医院诊断陈刚左大腿开放性骨折、小腿骨折，现在矿务局总医院治疗。
2、事故分析 直接原因：
（1）、轧机班长陈某在处理卡钢时，先将导位松开，人站在轧线上就指挥操作人员进行反爬车，违反了安全操作规程轧机出入口不准站人的规定，是造成此次事故的主要原因。
（2）、CS2地面操作员赵某也没有按照操作规程规定对陈某站位进行确认，就进行反爬操作是造成事故的另一个原因。
间接原因:
（1）、试轧小样温度低，凭经验试轧。轧钢厂在试轧小样时，只凭肉眼查看小样的温度，而没有采用温度测试仪测试。
（2）、岗位危险分析不细致。轧钢厂丙班在组织岗位危险分析时，没有按照公司要求对岗位的危险工作逐项分析，使员工对试小样的危险性认识不足。
3、预防事故重复发生的措施
（1）、开展事故反思活动，进行自检自查。
（2）、制定小样测试标准，采用温度测试仪测试小样温度。
（3）、梳理岗位危险分析。
（4）、对处理卡钢工作制定操作标准和安全措施 ? 胶州市“6?12”青岛帝林家具有限公司机械伤害一般事
故调查报告
作者：安全管理网 来源：安全管理网 点击：?386 评论：
更新日期：2016年04月13日
2015年6月12日16时许，位于李哥庄镇的的青岛帝林家具有限公司生产车间内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约70万元。
接到事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任魏国林任组长、市安全监管局副局长刘世国任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会和李哥庄镇政府派人组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派人参加了事故调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施，并取得了一致意见，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位、设备及有关单位监管概况(一)青岛帝林家具有限公司
公司住所：青岛胶州市阜安街道办事处邹家洼村，法定代表人：金某某，注册资本：叁佰万圆整，公司类型：有限责任公司（自然人独资）。经营范围：木制家具制造销售，经营本企业自产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务等。成立日期：2014年10月11日。
2015年2月6日，青岛帝林家具有限公司与青岛润发家具有限公司（位于胶州市李哥庄镇周家村）签订厂房租赁合同，前者租赁后者公司院内的部分厂房（3491平方米）作为生产车间，租金为万元。4月份该生产车间投产后，任命了纪某某为车间负责人，从当地招收了7名从业人员，未对其进行安全生产教育培训，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定设备安全操作规程，未进行安全检查和隐患排查，现场安全管理混乱。
（二）设备情况
发生事故设备为精密裁板锯，型号：MJ6128/30，生产厂家：青岛晨露木业机械有限公司，电机总功率：，机床外形尺寸：3050*3150*900mm，主锯片转速：4500-6000转，主锯片：直径31mm、厚度2mm、齿数80。
二、事故发生经过和救援情况
2015年6月12日16时许，青岛帝林家具有限公司李哥庄生产车间内，从业人员辛某某独自操作精密裁板锯切割多张多层板（60*30*8mm）时，最上面的多层板前端碰到转动的锯片发生返弹，直接击中后方正用手推送多层板的辛某某头部。现场人员发现后立即将其送往李哥庄镇医院后又转往胶州市人民医院北院，后经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成辛某某1人死亡，直接经济损失70万元。四、事故原因和事故性质（一）直接原因
青岛帝林家具有限公司未制定精密裁板锯安全操作规程，辛某某冒险作业将多张木板同时切割且未摁住，导致木板返弹击中头部。
（二）间接原因
1、青岛帝林家具有限公司未在李哥庄生产车间制定安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定对从业人员进行安全生产教育培训、未按规定进行安全检查和事故隐患排查治理、现场安全管理混乱。
2、青岛帝林家具有限公司法定代表人金某某，是该公司安全生产第一责任人，未按规定组织建立安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定组织进行安全检查和事故隐患排查治理、未按规定组织制定并实施安全生产教育培训。
（三）事故性质 本次事故是一起因企业未制定设备安全操作规程、从业人员操作错误导致的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定和对责任者的处理建议
1、青岛帝林家具有限公司未制定精密裁板锯安全操作规程、未在李哥庄生产车间制定安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定对从业人员进行安全生产教育培训、未按规定进行安全检查和事故隐患排查治理、现场安全管理混乱是导致事故发生的重要原因，对事故发生负主要责任，建议市安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
2、青岛帝林家具有限公司法定代表人金某某，是该公司安全生产第一责任人，未按规定组织建立安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定组织进行安全检查和事故隐患排查治理、未按规定组织制定并实施安全生产教育培训是导致事故发生的原因之一，对事故发生负领导责任，建议市安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
3、建议青岛帝林家具有限公司对该事故负有责任的其他人员，按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理，并报市安全监管局备案。
六、事故防范和整改措施（一）青岛帝林家具有限公司，认真总结此次事故的教训，并落实以下几方面整改措施：
1、认真建立并落实安全生产责任制、安全管理制度，制定木工设备安全操作规程，教育督促从业人员认真学习并遵守；研究采用有效的安全防护措施，防止木工设备伤人；加强对从业人员的安全教育培训，全面提高安全意识。
2、切实把安全生产放在首位，落实安全生产主体责任，全面查找公司在安全管理方面存在的问题和不足，全面排查治理事故隐患，确保安全生产。
（二）李哥庄镇要进一步落实企业网格化监管责任，强化企业安全生产主体责任，进一步加大监管力度，在今后的执法检查过程中对“将厂房租赁给其他企业作为生产车间的情况”也要进行了解，及时将新落企业纳入监管，督促企业做好安全生产工作，防范各类事故发生。
机械伤害事故案例分析
机械伤害主要指机械设备运动(静止)部件、工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等形式的伤害。各类转动机械的外露传动部分(如齿轮、轴、履带等)和往复运动部分都有可能对人体造成机械伤害。以案为例、警钟长鸣。对已发生的事故进行研究分析，查找事故发生的原因，探索事故发生的规律，从中吸取经验教训，对今后预防事故发生具有积极的意义。以下是安全管理部搜集的，近年来发生的机械伤害典型事故案例，并对事故发生的过程、原因、预防措施等进行了阐述和分析。希望各部门负责人和广大员工，结合本部门、本岗位的实际，认真学习，从中汲取教训，不断强化安全意识，促进公司安全生产形势的进一步好转，为员工创造一个安全的工作环境，实现安全文明生产。
一、大庆炼化分公司腈纶厂“”机械伤害事故 1、事故经过
2012?年12?月28?日零时左右，大庆炼化分公司腈纶厂成品车间二班正常接班，打包岗位的邢某、吴某、王某（女）等3?人启动H1801B?打包机进行打包作业。在启动打包机过程中，排料门发堵塞，机器出现故障报警。班长刘某赶到现场指挥处理故障，刘某安排邢某在操作盘，自己到打包机的二层位置处理故障。故障排除后，刘某指示邢某进行预压操作，在预压头下降过程中堵塞卡死，打包机再次停机。零时30?分左右，班长刘某联系的肇某推着手推电瓶车到达现场并将监视窗打开，刘某与邢某二人交替站在高为?米的手推电瓶车上进行清理堵塞物的作业，由另一名打包工吴某负责监护操作盘。
4?时10?分左右，预压头上部积存的短纤维基本清除，班长刘某在操作盘上进行开机操作，但未能升起预压头，此时邢某站在监视窗前方的叉车上观察，刘某告诉邢某不要动，他去打包机二层关闭风线阀门，切断打包机动力源，就在他转身上楼时，突然听到邢某的喊声，回头看邢某已经被升起的预压头带入打包机内，班长刘某马上返回到操作盘前，急忙按下“预压启动”按钮，将预压头降下来，在闻声赶来的班组其他成员的帮助下，将邢某从监视窗中救出，邢某终因伤势过重，抢救无效于当日死亡。
2、事故原因 1）直接原因
邢某安全意识淡薄，未按照腈纶厂打包机装置操作规程清理堵塞物作业程序进行作业，在未确认可靠停机的状态下，盲目冒险将身体探入监视窗内执行清理作业，被突然动作的预压头带入打包机内造成胸腹部复合损伤，送医院抢救无效死亡，是造成这起事故的直接原因。
2）间接原因
当班班长刘某作为现场直接指挥者，未按照腈纶厂打包机装置操作规程中规定的打包机开车操作前要确保工作区无人的要求进行操作，在预压监视窗未关闭、邢某站在监视窗前的情况下，班长刘某违反操作规程，进行手动试机作业是造成这起事故的间接原因。
炼化公司腈纶厂成品车间作为事故机械的直接管理使用部门，日常安全管理不严格，操作规程落实不到位，对事故风险没有足够的重视和采取有效的对策措施，致使岗位操作人员严重违反操作规程，盲目违章冒险作业，也是造成这起事故的间接原因。
炼化公司腈纶厂对员工日常安全教育培训不力，虽然制定了详细的安全操作规程，但操作规程在一线作业现场未严格得到贯彻执行，导致一线作业人员风险识别能力差，缺乏自我保护意识；日常安全检查不细，未能及时发现和纠正违章作业现象，也是造成这起事故的间接原因。
3、事故教训及措施
1）、严格按照《关于在炼化企业全面开展“学用规程，杜绝违章”工作的通知》（油炼化字〔2008〕4?号）要求，全面开展“学用规程，杜绝违章”工作。
落实“四有一卡”操作，提高规程执行力。对执行工作台历、操作指南、操作规定等日常操作，尤其是装置开停工、检维修、界面交接、事故处理等操作变更中存在的违章现象进行全面检查，并落实整改。同时要仔细核查岗位操作规程是否存在要求不严不细和错误的现象，真正实现生产全过程的受控。
2）、针对此事故，各单位要举一反三，认真汲取事故教训，对在合成树脂、橡胶、化肥、化纤等装置使用的包装机、打包机、码垛机、传送带等包装和传送系统进行一次全面的排查。重点排查此类设备的设计、选型及安装情况；
日常运行、维护和检测情况；安全防护设施及报警连锁装置的完好投用情况等，对排查中发现的安全隐患和风险，要采取加装防护栏，设置必要的联锁保护等可靠措施，真正实现设备的本质安全。
3）、对于包装和传送岗位的操作人员组织一次专项培训和考试，岗位技术培训的方式要有针对性，重点培训设备的工作原理和故障处理方法，以及岗位操作规程和操作卡片的学习掌握，真正做到“四懂三会”，做到理论和实际相结合，确保“三个百分之百”的落实，切实提高岗位员工的实际操作能力和处理故障能力。
二、右手腕被皮带滚筒绞伤事故 ?1、事故经过
2014年?1?月?27?日下午，烧结厂竖炉作业区配料工钱某与赵某发现4#圆盘上没有料了，就将4#小皮带的自动打到手动，然后两人一起处理4#料仓内悬料。钱某与赵某两人将仓内悬料处理下来后，钱某发现4#皮带跑偏，就去调节4#皮带尾部的丝杠，这时赵某回到微机室内将4#小皮带的手动打到自动后就开始写交班记录。15：50?分，钱某在调完丝杠后发现4#皮带滚筒上粘料严重，就戴着手套拿着一根细木棍捅粘在4#皮带滚筒上的料，结果右手手套被滚筒与皮带绞住，右手被挤在皮带缝隙间，钱某忙喊屋内的人停车，赵某听到喊声后迅速将4#皮带停止，并与同在微机室内写交班记录的当班班长路某出来一起将钱某挤在皮带缝处的右手拿出来，同时将情况汇报给当班作业长郑某，郑某赶到后迅速组织将钱某送到医院。经医院检查结果为：右手腕部处桡骨骨折，尺骨脱臼。
2、事故原因分析
1）、由于烧结工序使用大量的皮带运输，在运输过程中会出现皮带跑偏、堵料等现象，在处理这些问题中员工往往采取有手扶、用棍捅等方法，这些方法由于都是在未停机状态下进行，因此造成事故的发生；钱某在没有停滚筒的情况下就戴着手套去捅料，致使手套及右手被皮带绞住，是导致此次事故的主要原因。2）所使用的下料皮带为普通皮带，使铁粉料粘在滚筒上造成皮带跑偏。同班操作工赵某，在钱某调整皮带跑偏时没有在现场进行监护，是导致此次事故的另一原因。
3、事故教训与预防措施
1）、在处理皮带粘料及其他传动部位故障时，必须停机处理。2）、由点检作业区结合生产作业区的实际情况将配料岗位的普通皮带更换为裙边皮带。
3）、各作业区对不同生产岗位上传动设施发生故障时的处理制定出安全防护措施。
4）、岗位人员需严格执行本岗位的安全操作规程及各项安全规章制度。?
三、操作工疏忽大意 维修工痛失四指
2008年2月7日，某化工厂电仪车间操作工杨某，按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手的4个手指截断。
1、事故经过
2008年2月7日20时46分，某化工厂电仪车间维修仪表工张某和李某，接受检查维修成品车间2#高炉炉顶超压放散阀任务后，2人立即带上工具，赶到检修现场。当班操作工杨某与赵某将控制系统由自动改为手动，并进行了自动阀开关阀门、手动阀开关阀门试验。试验完成后，确定了故障检修点，张某与杨某口头约定不再启动自动阀门。这时，张某开始检修，李某负责监护。23时15时，高炉原料罐已装好原料向炉内放料开车，于是，操作工杨某就按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手手指截断4根，仅剩大拇指独苗一个，张某顿时疼昏过去，虽被及时送医院救治，但落下了终身残疾。
2、事故原因
1）、电仪车间仪表工张某严重违反设备安全检修规程。检修作业不办证，也不挂“禁止启动”警示牌，只是与操作人员口头协议交待一下了事。操作人员在接到开车指令一时疏忽操作失误，致使张某断指受到伤害，是此次事故发生的主要原因。
2）、检修作业监护人李某严重失职，是个聋子耳朵——摆设。没有尽职尽责，违章作业、违章操作没有及时制止，没有起到一个监护人的作用，是发生此次事故的重要原因。
3）、操作人员杨某严重违反操作法，开车前对检修的设备阀门不认真仔细检查，不验收、不确认，接到指令盲目开车，麻痹大意，是造成此起伤害事故的另一个重要原因。
4）、维修工违犯设备安全检修规程，操作人员严重违犯操作规程，说明该厂安全管理不严格，员工安全技术素质低，安全意识差。该厂重生产轻安全的思想严重，也是此起伤害事故必然发生的一条原因。
3、事故预防措施和应吸取的教训
1）、该厂针对这起事故，责成安全环保部门下基层蹲点该车间，协助该车间建立健全相配套的安全管理制度，并要求严格执行。加大对违章作业行为的纠查和考核力度，从严格到严厉进而到严酷，加强安全责任制的层层落实。
2）、在全厂范围内开展反违章作业、反违章操作、反违章行为大讨论，进行安全管理制度教育。首先从思想上进行落实，极力消除麻痹思想，杜绝胆大、冒险、侥幸、蛮干等违章行为。
3）、在生产操作班开展岗位练兵活动，重温操作法。要求人人做到操作工六严格，即：严格执行交接班制度;严格执行操作法;严格进行巡回检查;严格控制工艺指标;严格遵守劳动纪律;严格执行安全规定。以此提高全体员工的安全意识和增强全体员工的安全生产责任感。
4）、严肃认真落实责任追究。根据事故“四不放过”原则，除查明事故原因，开展事故现场教育，制订严密的预防事故措施外，对此起事故的相关责任人进行了严厉的追究。以此起到对全公司员工的安全警示教育作用。
毛纺织厂“”机械伤害死亡事故
事故经过
2008 年1 月22 日7 时45 分左右，江都市毛纺织厂散纤制条车间发生一起机械伤害死亡1 人的事故，事故直接经济损失35 万元。2008 年1 月22 日上午7：45 左右，是大夜班即将下班前，工人都在清理现场、打扫卫生、准备交接班，当时车间共有5 个人，其中2 名梳毛机操作工，2-145-名正转机操作工，1 名机修工。死者毛xx 是操作的车间最西边的一台梳毛机。操作正转机的刘xx、李x 现场看不到毛xx，于是向梳毛机地坑中查看，发现毛xx 衣服被梳毛机齿条钩住，人被吊在梳毛机上，发现后大家都很紧张，都吵了起来，立即呼救。这时已到上班时间，贺厂长已到现场，于是大家一起动手将毛xx 从梳毛机上救下，一边打120 急救，一边组织人员用厂里的轿车将毛xx 送邵伯油田医院抢救，终因窒息时间过长，经抢救无效死亡。
事故原因（一）主要原因
梳毛机操作工毛xx 安全防范意识淡薄，虽然关掉了梳毛机，但机器有惯性，她在梳毛机没有完全停止的情况下，就到地坑中清扫，被仍在转动的梳毛机齿条钩住衣服，窒息身亡，是导致这次事故的主要原因。
（二）次要原因
1、梳毛机存在事故隐患，没有即停、急刹、限位装置，机械传动的梳毛机齿条外部没有防护栏或防护罩，也没有安全警示标志。2、管理不严，现场监护不力。企业没有专职安全管理人员，原安全科科长任xx 因病住院治疗，只是口头交代安全工作由工会主席石xx 临时负责，安全科形同虚设。事故教训及措施
1、加强安全生产法律、法规的宣传教育，普及安全生产知识。强化全体职工的岗位培训教育，举一反三，使企业干部职工从事故中吸取教训，提高全体职工的安全意识和自我防范意识。
2、加强劳动保护组织网络建设，开展创建劳动保护合格示范工会，积极开展“安康杯”竞赛活动，切实维护广大职工的合法权益。
3、组织职工学习并正确指导安全作业，杜绝违章指挥和违章作业，确保安全生产，有效控制各类事故的发生。
4、进一步完善安全组织网络，落实专职安全管理人员，制定各级安全责任制，修订各岗位安全操作规程，结合企业实际，组织开展安全生产大检查，排查各个车间、各工种、各岗位存在的事故隐患，落实整改措施。在重要和危险岗位要有醒目的警示标志，同时增设护栏或安全防护装置，杜绝重复事故的发生。
违规作业，致一人重伤
事故时间：2014年8月7日9时40分 ??????? 事故地点：二烧车间二混圆筒内 ??????? 事故类别：物体打击 ??????? 伤亡情况：一人重伤 ??????? 事故经过：
??????? 2014年8月7日，柳钢烧结厂二烧车间计划检修，丁班按照车间要求组织人员清理二混圆筒积料。9时40分丁班风机除尘工陈××（男，39岁）在转移圆筒内清料工具时，圆筒内壁左侧斜上方积料突然脱落（与作业人员垂直高度约），陈躲闪不及，被塌料反弹撞伤后背，造成多发创伤：⒈闭合性胸外伤两肺挫裂伤、两侧血气胸、双侧肋骨多发骨折；⒉椎体骨折T11、T12椎体压缩性骨折、L1-L4左侧横突骨折；⒊失血性贫血（中度）；⒋左小腿软组织损伤。
??????? 事故原因： ??????? 1、直接原因：
??????? 二烧车间丁班清料人员违反烧结厂《圆筒混合作业区安全技术操作规程》及《烧结厂3#360m2烧结机操作规程》中清料作业相关安全技术要求，未严格按照从上到下、由外至里、人员不能站在粘料下方的原则进行作业，对侧壁的积料清理不彻底，造成侧壁物料出现松动、脱落后将清料人员陈××砸伤，导致事故发生。
??????? 2.间接原因 2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 106 ??????? 1）二烧车间、班组对清料作业现场的事故风险辨识不足，防范措施制定、落实不到位；安排工作不合理，作业现场监护、安全检查不到位，对职工的安全教育培训不到位，特殊危险作业安全管理制度落实不到位。
??????? 2）烧结厂安全管理存在漏洞，对危险作业检修施工的安全监管、工作指导不到位。
??????? 预防措施：
??????? 1、全公司范围内通报该事故，让全体职工从事故中吸取经验教训，举一反三；各单位要进一步加强广大职工的安全教育培训，督促职工在作业中做到“四不伤害”，提高安全意识和防范事故能力。
??????? 2、烧结厂要加强检修安全，特别是受限空间等特殊危险作业管理。要求参检单位结合作业现场实际，针对检修项目开展好安全隐患辨识和风险评估，制定相应安全措施；对辨识重大的危险作业，要制定有效的安全技术实施方案，填写危险作业申请表，上报厂部相关科室及主管领导审批，并存档固化，形成检修作业标准。
??????? 3、烧结厂要深入开展危险源辨识工作，组织全厂职工排查岗位隐患活动，规范安全隐患管理，对发现的安全隐患要及时整改或进行有效防范。??????? 4、各单位要加强车间、班组的安全管理，做好作业现场的安全
??????? 监督检查工作；全面排查安全管理存在的漏洞，并及时整改完善。
第7篇：安全生产事故案例分析
2006年度全国注册安全工程师执业资格考试试卷 《安全生产事故案例分析》
一、某民营化工企业主要产品为日光油漆。其生产车间和库房中的主要原料和辅料有甲苯、二甲苯、甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸丁酯、苯乙烯等。生产车间与库房的耐火等级均为二级，二者间距为10m.原料和产品用机动车运输。另有冬季取暖的燃煤锅炉一台，锅炉房邻近库房一侧，与库房间距为4m，其耐火等级为三级。企业原有从业人员11人，今年初招聘从业人员甲，先有从业人员12人。企业未设安全生产管理机构和专职安全生产管理人员，由技术员兼职安全生产管理人员。
1．根据《危险化学品安全管理条例》，该企业应当对其生产、储存装置每（）进行一次安全评价。
A．半年B．一年C．两年D．三年E．四年
2．根据《建筑设计防火规范》（GBJ-87），该企业燃煤锅炉房的火灾危险性为（）。
A．甲类B．乙类C．丙类D．丁类E．戊类
3．该企业新招聘从业人员甲应该接受的岗前安全培训时间不得少于（）。
A．16学时B．24学时C．32学时D．48学时E．72学时
4．该企业库房可能发生的事故有（）
A．甲苯火灾 B．甲苯爆炸 C．甲苯中毒 D．甲苯窒息 E．二甲苯中毒
5．根据该企业安全生产状况，下列说法正确的有（）
A．该企业从业人员人数小于300人，所以可不设安全生产管理机构和专职安全生产
管理人员
B．该企业属于危险化学品生产企业
C．该企业已满足了取得安全生产许可证应具备的条件
D．该企业的生产车间存在火灾、爆炸的危险性
E．该企业安全生产许可证应由县级人民政府颁发
6．如果该企业的甲苯储罐发生火灾，可用予灭火的灭火器包括（）。
A．水灭火器B．泡沫灭火器
C．干粉灭火器D．二氧化碳灭火器E．卤代烷灭火器
7．该企业不符合法律法规的现象有（）
A．生产车间耐火等级为二级B．库房耐火等级为二级
C．锅炉房与库房间距为14米D．锅炉房耐火等级为三级
E．仅设兼职安全生产管理人员
二、某建筑企业，企业经理为法定代表人，没有现场安全生产管理负责人。该企业在其注册地的某项施工过程中，甲班队长在指挥组装塔附电没有严格梭规定把塔吊吊臂的防滑板装入燕尾槽中并用螺栓固定，而是用E瞧烬将防滑板点焊健。某日甲班作业过程中发生吊臂防滑板开焊、吊臂折断脱落事故，造成3人死亡、l人重伤。这次事故造成的损失包括：医疗费用（含护理费用）45万元，丧葬及抚恤等费用60万元，处理事故和现场抢救费用28万元，设备损失200万元，停产损失l50万元。
根据以上场景，回答下列问题（共16分，每小题2分，l～3题为单选题，4～8题为多选题。请将正确选项对应的字母填写到题干上的括号内）：
1．此次事故的主要责任人为（）。
A．企业经理B．现场安全生产管理负责人
C．与此次事故有关的甲班作业人员D．甲班队长
E．甲班队员
2．根据上述情况描述，此次事故的宜接经济损失为（）。
A．45万元B．105万元C．133万元
D．333万元E．483万元
3．根据《企业职工伤亡事故分类》（GB644 1．86），该怒事故的类别应为（）。
A．物体打击B．机械伤害C．起重伤害
D．车辆伤密E．其它伤害
4．根据《建筑工程安全生产管理条例》，以下说法正确的有（）。
A．该企业所在行政区的县级以上人民政府负责安全生产监督管理的部门，对该企业的建筑工程安全生产工作实施行业监督管理
B．该项工程应取得施工许可证
C．对建筑工程安全生产违法行为可以实施罚款的处罚
D．建筑企业应当为本企业所有人员办理意外伤害保险
E．甲班队长应取得《特种作业操作资格证书》
5．此次事故发生后，组成事故调查组的部门和单位应包括（）。
A．地市级安全生产监督管理部门B．工程监理单位
C．地市级公安部门D．县级环保部门E．县级工会
6．根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86），该起事故的直接原因包括（）。
A．私自改装、使用不牢固的设施B．塔吊司机作业时未加注意
C．现场安全生产管理不到位D．塔吊吊臂防滑板开焊
E．安全生产资任制不健全
7．根据《特种设备安全监察条例》和该企业的情况，下列说法正确的有（）。
A．塔吊设计文件应经安全生产监督管理部门组织的专家鉴定方可用于制造
B．该企业塔帑安装后应经检测检验机构进行监督检验方可使用
C．该企业应制定塔吊的事故应急措施和应急救援预案
D．此次事故发生后，企业应及时向特种设备安全监督管理部门等有关部门报告
E．该企业在申清办理有关特种设备行政审批事项时，特种设备安全监督管理部门应在40日内办理完成8．针对此次事故，下列说法正确的有（）。
A．按照工矿商贸企业的事故调查分级原则，此次事故属于一般死亡事故
B．按照工矿商贸企业的事故调查分级原则，此次事故属于重大事故
C．在向受伤未愈的相关人员调查取证时，交谈取证最长时间不得超过2小时
D．此次事故调查报告应包括该企业的基本情况
E．此次事故是一越资任事故
三、某县一化工厂有生产科、技术料、销售科、安全科和工会等。2006年5月3日，该厂氨气管道发生泄漏，3名员工中毒。在事故调查时，厂长说：因管道腐蚀造成氨气泄漏，为不影响生产，厂里组织了几次在线堵漏，但未成功，于是准备停车修补；生产副厂长说：紧急停车过程中，员工甲未按规定程序操作，导致管道压力骤增、氨气泄漏量增大，采取补救措施无效后，通知撤离，但因撤离方向错误，导致括甲在内的现场3名员工中毒；员工甲说：发现泄漏后没多想，也没戴防护面具就进行处理，再说厂内的防护面具很少而且很旧了，未必好用；员工乙说：当时我是闻到气味，感觉不对才跑的，可能是慌乱中跑的方向不对，以前没人告诉过什么情况该往哪跑、如何防护，现在才知道厂里有事故应急救援预案；安全科长说：编制事故应急救援预案是厂下达给安全科的任务，由安全科员工组成编制组，预案经我审查后，由生产副厂长签发。事故调查人员调查确认厂长、生产副厂长、员工甲、员工乙和安全科长所说情况基本属实，并发现预案签发人为已调离该厂的原生产副厂长，签发日期为2005年7月8日，预案没有在属地负责安全生产监督管理的部门备案。
根据以上场景，回答下列问题（共22分）：
1．按照应急准备要素的要求，指出该厂在应急准备工作中的不足。
2．指出该厂在预案编制和预案管理中存在的问题，并提出改进建议。
3．结合此次氨气泄漏事故，说明该类应急救援预案中人员紧急疏散、撤离应包括的内容。
四、某甲醇生产仓业，生产原料为天然气。甲醇成品用企业自备的l0台载重量为20t的槽罐车运输。在距离生产区1500m处另有甲醇罐装站，站内有6个单个储量l5t的储罐和6个装车台，另有l个4m高钢制移动平台，工人可登上该平台开展日常维护作业。灌装作业由人工操作完成。站区避雷装置、防火标志及消防设施齐全。在灌装站内划定了黄色警戒线。所有槽罐车都接要求安装了防静电装置和防火罩。
根据以上场景．回答下列问题（共22分）：
1．根据《关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》（安监管协调字[2004]56号），指出该企业申报的重大危险源并说明理由。
2．根据《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86），指出灌装站可能发生的事故类别并说明引发的原因。
3．从安全技术和安全管理的角度，指出该灌装站应采取的事故预防措施。
五、某厂有机械加工车间、喷漆车间、锅炉房以及厂内油库等。机械加工车间有：加工机械7台（套），额定起重量2.5t的升降机1台，额定其重量1.5t、提升高度2m的起重机1台，叉车2台。喷漆车间有：调漆室、喷漆室、油漆临时储藏室、人员休息室等。锅炉房有2台出口水压0.4MPa（表压）、额定出水温度149℃、额定功率28MW的锅炉。厂内油库有3t的汽油储罐1个及其他配套的加油设备。2005年12月3日7点30分（8点正式上班），机械加工车间起重工小李做好了起吊准备，在其他人未到场的情况下开始了吊装作业。7点45分，小陈进入机械加工车间，未走行人通道进入吊装作业区，被起吊的钢件撞成重伤，小李慌忙停止吊运。
根据以上场景。回答下列问题（共26分）：
1．指出该厂可能发生爆炸的设备戏场所。外说明燃炸的性质。
2．根据《特种设备安全监察条例》，简要说明该厂特种设备使用应遵守的安全规定。
3．指出此次事故调查组应由哪必成员构成。
4．简要写出此次事故的事故调查报告。
答案
一、答案及评分标准（共14分，每题2分）
1．C2．D3．E4．ABCE5．BD
6．BCDE7．CDE
二、答案及评分标准（共l6分。每题2分）
1．C2．D3．C4．BCE
5．AC6．AD7．BCD8．BDE
三、答案及评分标准{共22分。其中：第l题5分，第2题13分，第3题4分）
1．（共5分，回答正确超过5分得5分，小于5分累计计分）
（1）员工应急教育、培训不足；
（2）预案应急演习不足；
（3）应急救援器材不足；
（4）未确保应急救援器材有效；
（5）应急组织权限不明确。
2．（共13分，回答正确超过l3分得l3分，小于l3分累计计分）
（1）不应只由安全科员工组成预案编制组。
建议：预案编制组由下列部门及其相关人员组成：生产科、技术科、安全科和工会
（2）预案不应只由安全科长一人审查。
建议：组织与应急有关的各部门对预案进行评审，也可邀请专家评审
（3）预案不应由副厂长签发。
建议：预案由厂长签发。
（4）发布后预案宣传不够，员工不了解。
建议：向员工进行宣传并进行必要的演习。
（5）预案没有及时更新。
建议：厂有关情况发生变化时，应及时更新预案。
（6）预案没有按有关规定报属地安全生产监督管理部门备案。
建议：预案报属地安全生产监督管理部门备案。
3．（共4分，回答正确超过4分得4分，小于4分累计计分）
（1）事故现场人员清点，撤离的方式、方法
（2）非事故现场人员紧急疏散的方式、方法；
（3）抢救人员在撤离前、撤离后的报告；
（4）周边区域的单位、社区人员疏散的方式、方法。
四、答案及评分标准（共22分。其中：第l题4分，第2题8分，第3题10分。）
1．（共4分）
（1）槽罐车 ：甲醇量≥20t
（2）灌装站或储罐 甲醇量≥120t
2．（共8分，回答正确超过8分得8分，小于8分累计计分）
（1）车辆伤害 ：甲醇运输车辆出入地面指挥不当、车辆之间碰撞 ；
（2）火灾 ：甲醇泄漏或挥发遇静电火花、雷击、金属部位撞击、违章动火、电气火花、电子仪器火花等 ；
（3）高处坠落 ：操作人员上下操作台或操作台日常维修费等；
（4）其他爆炸 ：甲醇泄漏或挥发遇静电火花、雷击、金属部位撞击、电气火花，电子仪器火花等 ；
（5）中毒和窒息 ：甲醇挥发造成操作人员中毒
（6）触电 ：电气设备漏电、雷击等.3．（共10分，回答正确超过10分得10分，小于10分累计计分）
（1）运输车辆出人现场设专人指挥；
（2）使用防爆电器；
（3）禁止明火；
（4）采取防静电措施；
（5）保证避雷装置有效；
（6）保证汽车防火罩有效；
（7）禁止产生火花；
（8）易燃易爆气体泄漏报警；
（9）平台满足防护要求；
（10）配齐防护用品；
（11）健全规章制度；
（12）加强人员培训；
（13）安全标识清楚；
（14）确保各项制度贯彻执行；
（15）加强现场巡检；
（16）加强外部人员管理。
五、答案及评分标准（共26分。其中：第l题7分，第2题8分，第3题3分，第4题8分。）
1．（共7分，回答正确超过7分得7分，小于7分累计计分）
（1）调漆室 ：化学性爆炸
（2）喷漆室 ：化学性爆炸
（3）调漆临时储藏室 ：化学性爆炸
（4）锅炉 ：物理性爆炸
（5）油库或油罐：化学性爆炸
2．（共8分，回答正确超过8分得8分，小于8分累计计分）
（1）保证特种设备的安全使用；
（2）使用符合安全技术规范要求的特种设备；
（3）按规定在使用前或投入使用后登记；
（4）建立特种设备安全技术档案；
（5）按规定作好特种设备的维护保养；
（6）按规定作好特种设备的检验检测；（7）及时消除事故故障；（8）按规定进行特种设备的报废注销；（9）编制特种设备应急救援预案；（10）设置安全管理机构或者配备专职、兼职的安全管理人员；（11）作好使用前的试运行和例行检查；（12）做到特种设备作业人员的持证上岗；（13）做好特种作业人员的安全教育与培训。
3．（共3分，回答正确超过3分得3分，小于3分累计计分）
本（厂）单位（1分）的安全（1分）、生产（1分）、技术（1分）等有关人员以及本单位工会代表（1分）
4．（共8分，回答正确超过8分得8分，小于8分累计计分）
（1）事故发生时间：2005年12月3日
（2）事故发生地点：机械加工车间
（3）事故过程描述
（4）事故受害人：小陈
（5）事故类别：重伤事故
（6）事故类型：起重伤害
（7）事故性质：责任事故
（8）事故责任者：小陈或小李或小陈与小李
（9）事故直接原因：①开动、关停机器时未给信号；②在起吊物下作业、停留
（10）事故间接原因：未按照操作规程作业
（11）建议措施：加强教育培训，增强安全意识
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