第四届全国急救中心急救技能大赛课件 心肺复苏术操作流程_现场急救之心肺复苏术
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双人法成人心肺复苏术——基础生命支持（BLS）操作流程
假设心肺复苏模型人为当场目击倒地的成人心搏骤停患者，三名院前急救医生互为ABC角色交换上场参赛，其中第一施救者（简称A）担任主角，每一位选手都要轮流当一次A角，得分归主角一个人所有；而第二施救者协助（称作B）为配角，第三施救者C由同队的另一名队友扮演辅助人员。按照CPR’2010国际指南的最新标准，AB两人配合共同完成BLS即第一个CABD四个环节的技能操作（要求全程戴保护手套）。
场景病例：寒冷冬天的某个夜晚，一名年龄32岁的成年女子，在家中密闭的卫生间洗澡，大约过了20多分钟，感觉头昏、心悸、气促、乏力，刚挣扎走出卫生间门口就突然倒地，仰卧状躺在地上，呼之不应，家人立即拨打“120”电话呼救。您和同事应召在5分钟赶到现场，看见家里乱作一团，卫生间的燃气热水器仍在燃烧，热水从淋浴喷头不断流出。向家属简要询问病史，患者既往身体健康，无高血压及心脏病等，倒地前无外伤史和服药史。快速查体发现她意识已经丧失，昏迷状态、对任何刺激均无反应，呈濒死呼吸（叹气样喘息），摸不到颈动脉搏动。请问，您和您的同事应该怎样进行现场医疗急救呢？开始！比赛标准的操作流程与细节手法：（依据CPR’2010国际指南）
评估现场环境是否安全：第一施救者A首先上场看天看地（巡视上下左右4个点），判断周围环境是否安全，针对现场危险因素采取相应的保护措施，吩咐第二施救者B打开门窗通风、第三施救者C关闭热水器和煤气开关。然后做看表动作，记录开始抢救的时间。A角检查意识：A角先到达患者身边，跪于右侧，就地抢救。A应尽量靠近患者身体，双膝分开、距离与自身肩部同宽，左膝盖平患者肩部水平（操作过程中膝盖无来回移动）。判断是否昏迷的方法为呼唤、拍肩，应凑近病人耳旁5公分，分别对着左、右两个耳朵各大声呼喊一遍：“喂、喂，你怎么啦？”、“喂、喂，你醒醒！”，同时用手拍打患者的双肩，不能击打或摇晃其它部位，检查意识限时2秒钟完成。
A角观察呼吸：发现患者无反应，A角接着用眼睛扫描患者的面部和胸部，观察呼吸是否正常（例如有无呼吸急促、呼吸缓慢甚至临终前异常呼吸），而不用检查有无自主呼吸。规范数数计时“一千零一、一千零二”，观察呼吸限时2秒钟完成。
A角启动BLS：一旦发现患者连呼吸也不正常，立即高声呼救：“患者无反应，叹气样喘息，快来人呐、准备抢救！启动应急反应系统”，吩咐第二施救者B赶快准备急救物品（急救箱、氧气面罩-复苏球囊及氧气袋），第三施救者C拿取AED，现场指派任务、明确各自分工。
摆放体位：A角将患者体位摆放成标准仰卧位，置于平整的地面上，稍后口述“理顺患者身体”，保持身体平直、四肢无扭曲；同时A角自身的跪姿和体位也保持正确。此时，B角携带上述4样急救物品上场，跪在患者的头顶部。开始装配氧气面罩和复苏球囊备用。A角判断循环征象：A角用右手食指和中指，规范手法在正确部位触摸患者的右侧颈动脉搏动（如果正确，模型人显示器的颈部指示灯将会点亮绿光），同时眼睛沿顺时针方向巡视患者四肢，检查肢体是否还在抽动，最后将目光停留在脸部看有无咳嗽反射（顺便观察病人面色）。数数计时（从“一千零一”数到“一千零六”），时间刚好控制在6秒钟完成。A角建立人工循环：一旦判断患者无心跳，尽快由A角实施第一轮胸外心脏按压（必须在看表后30秒内开始胸外按压）。在做第一轮心脏按压动作的同时，A角不断下达一系列口头医嘱（待B角完成一个后、方才下达另一个医嘱）：“面罩-球囊、接通氧气”、“检查清理 1
口腔”、“开放气道、保持畅通”、“固定氧气面罩”、“球囊通气两次！”。A角一边按压一边下达口头医嘱，B角应逐一回应医嘱“是”，并做相应动作。注意，第一轮胸外心脏按压只对流程质量作主观评估（即只由考官凭肉眼观察选手的操作步骤和手法、对比赛过程进行评分），而不用电脑进行终末质量客观评价，A角也不用边按压边数数。
徒手做胸外心脏按压的规范要点（六要素）：
按压部位——胸骨正中线的中、下三分之一段交界处，单手快速定位的方法为“掌根部居中、左手中指刚好平患者两乳头之间的连线上”，对体型异常者应改用双手定位法——“胸骨下切迹之上两横指”。每个轮回周期按压之前，比赛都要求先用左手单手定位，部位准确、动作清晰；施救者的左手掌根部应始终贴住患者的胸壁皮肤，做到“放松不离位”，牢牢将左手掌固定在正确的按压部位上，不得进行跳跃式按压。
正确手势——快速定位后，施救者马上抽出右手搭在左手的手背上，双手重叠并十指交叉、相互扣起来；只能用左手的掌根部与患者的胸骨接触（面积越小越好），左手五个指头必须全部翘抬起来，不可将按压力量作用于患者的两侧肋骨上，以免造成骨折。
按压姿势——施救者双膝跪地，以髋关节为支点、腰部挺直，双肩位于双手正上方，用上半身的重量往下施压（利用杠杆原理），而不是靠两个手臂的力量发力；因此双臂必须绷直，肩、肘、腕三关节呈一条直线（尤其肘关节不得弯曲），无晃动或摇摆；而且手臂这条直线须与患者胸部形成90°直角、不能倾斜，以施救者的自身重量垂直向下按压。按压过程中要求平稳、有规律，用力均匀，不可使用瞬间力量，不得进行冲击式按压；操作者的目光应始终盯着患者脸部，全程观察其面部表情和面色改变，以便及时评估胸外按压是否有效。
用力按压——按压深度应使成人胸骨下陷超过5厘米以上（至少需要施加30kg的力量，比赛标准规定最多不超过6cm），而儿童为5厘米、婴幼儿4厘米；简便、直观的评估指标为每次按压都能触摸到患者颈动脉搏动，同时面色逐步变红润。每次下压完成后手臂力量都要松解，保证压力释放、充分放松，让患者胸廓完全回弹，使得心脏能充分舒张受血。
快速按压——按压频率要达到100次/分钟以上（比赛标准限定在110±10次/分范围），但由于还要交替做人工呼吸，故每分钟不可能压够100次；具体地说16~17秒钟要完成30次按压，即每次按压用时不超过0.6秒，往下按压与向上放松的时间要基本保持相等。应通过数数来掌握节奏，规律为个位数加多一个尾音（如“1下、2下、3下、4下、5下…10下…11…21…30”，数数始终发两个音），建议施救者大声地数出来。
持续不断——心肺复苏过程中不管做任何操作，都要求尽量不要中断心脏按压，尽可能持续不断地进行；如果不得不中断胸外按压（例如交替做人工呼吸、电击除颤放电、相互交换AB角色、气管插管暴露声门裂或者将患者过床时），中断按压的时间最好能控制在5秒钟以内、最多不准超过10秒钟，以免影响人工循环效果，降低心肺复苏的抢救质量。
B角徒手开放气道：由B角跪在患者头顶部实施，B角上场后听从A角指挥，逐一执行A角下达的口头医嘱。在开放气道之前，先装配好面罩-球囊并将复苏球囊接通氧气；接着检查口腔有无异物或者分泌物，该患者口腔有分泌物，应马上将患者的头侧向一边，用食指探入口腔内清除干净。然后采取“托举双颌法”或“推额抬颏法”使患者头部往后仰，徒手开放气道，解除昏迷者舌根后坠，从而保持呼吸道畅通；要求徒手开放气道的动作规范、轻柔，一步做到位（病人下颌、耳廓之间的联线与地面垂直呈90°）；并且操作全程始终用左手维持住患者头后仰姿势，管理好患者气道，使头部稳定保持正确的后仰位置，无移动、无回位，B角也没有为患者反复做头后仰的动作。
B角用器械实施人工呼吸：在A角下达“球囊通气两次”的医嘱后，由B角负责采用
左手“E-C”手法固定、扣紧氧气面罩，右手使用复苏球囊捏皮球通气二次，用时控制在5秒钟以内（缓慢通气各至少1秒、中间换气1秒），不能通气过快以免造成胃胀气，也不能超过10秒钟延误胸外按压。以看到患者胸部起伏为人工呼吸有效指标，只要一看见胸廓抬起，就应停止吹气；如果胸廓无起伏，说明人工呼吸无效，必须马上查找原因并给予纠正。
究其原因不外乎三个，一是气道不畅通，可多次尝试用规范的“E-C”手法（而不能用其它手法）反复开放气道，必要时放置口咽通气管；二是氧气面罩漏气，应以患者鼻梁根部作为参照点重新覆盖氧气面罩，适当施加压力将氧气面罩与患者口鼻部密闭扣合，避免出现缝隙（但不要使尽全力扣紧面罩），氧气面罩气囊密封圈的充气也不可过胀；排除这些因素之后，剩下的最后一个原因就是通气量不够，可加大捏皮球力度增加潮气量（有氧供时最多不超过10ml/Kg）。每两次通气结束后，B角可将扣紧的氧气面罩从患者面部稍微松开，留出一条可见的缝隙以利于排出二氧化碳，但仍然保持患者开放气道的头后仰姿势。
同样，第一轮人工通气只对流程质量作主观评估，不用电脑进行终末质量客观评价。在首轮两次通气完成以后，B角应将氧气面罩从患者面部挪开，放置于患者头部的右侧地面，避免氧气流经患者胸前，继续跪在头顶部协助A角转而准备进行电击除颤。
10、A角电击除颤（D）：国际指南规定，对于当场目击的成人心搏骤停，电击除颤越早越好，只要除颤仪一到达病人身边，就应尽快开始实施电击除颤，此时除颤是第一优先。比赛要求使用全自动体外除颤仪（简称AED），院前选用AED比使用半自动除颤监护仪更为简单、实用，CPR国际指南推荐在基础生命支持阶段应该选用AED进行电击除颤。
（1）本案例为当场目击的成人心搏骤停，因此当第一轮胸外按压与人工通气周期（时间控制在20秒钟以内）快结束之际，由第三施救者C携带AED上场，将AED放在患者头部的右侧，并大声提示“AED到”。此时必须尽快开始电击除颤，A角一边做胸外按压一边下达口头医嘱：“打开AED，粘贴电极片”；B角立即回应“是”并执行医嘱，首先开启AED的电源开关，AED随即发出语音提示。
（2）A角应持续不断地胸外按压，尽量缩短中断心脏按压的时间。由B角擦拭干净患者右上胸和左下胸皮肤，听从AED的语音提示，将两张专用的除颤电击片，按照图示分别粘贴在患者胸部的正确位置：前电极片（主电极）放在患者的右上胸，即锁骨下方贴胸骨右缘；而侧电极片放在左下胸，上缘不超过病人乳头连线、电极片的中心点刚好平腋前线。两个除颤电极片必须紧贴患者的胸壁皮肤，要求粘贴平整、牢固，无起翘、与皮肤之间无可见缝隙。
（3）B角把电击片的导联线插头插入AED面板上的亮灯处，将患者与AED连接起来，AED语音提示“请不要碰触病人”；此时A角暂停胸外心脏按压，避免干扰AED分析心电图。
（4）AED将自动捕捉并分析心电图，自动识别患者的临终心电图改变是“可电击”还是“不可电击”心律。本案例是“可电击心律”（仅包括“室颤”或者“无脉性室速”两种），AED会自动充电，AED不需要也不能够选择除颤能量。
（5）在AED充电期间，A角和B角用身体组成隔离人墙，保护围观群众；A角在按下放电键之前，必须高声喊叫：“请大家都离开！”，并用目光巡视四周，提醒和确定周围无任何人直接或间接与患者的身体接触，以免造成除颤触电意外。
（6）待AED充电完毕、发出声光报警，放电键背景灯点亮并不停闪烁，由A按下AED面板上的放电键，即刻完成电击除颤，并大声报告“除颤完毕”，不允许提早或延迟按下放电键。
（7）一次除颤放电以后，A角立即开始胸外按压，不用马上检查患者的生命征象，不要急于评估除颤效果，继续实施双人法心肺复苏。A角吩咐B角“关机”，由B角关闭AED
电源开关并移除电极片，整理AED，然后B角重新开始气道管理、准备面罩-球囊人工通气。
11、A角与B角按照30 : 2的比例交替进行胸外按压与人工呼吸，总共完成5个轮回的CPR周期（即胸外按压累计150次、人工呼吸累计10次）。只针对除颤后这5个周期的操作质量，才启用电脑进行终末质量客观评价，根据电脑记录打印的报告单当场对结果给出量化评分，包括交替比例、轮回次数、人工呼吸总数、人工呼吸正确率、人工呼吸流速过快、胸外按压总数、胸外按压平均深度、胸外按压平均频率、胸外按压部位错误、胸外按压力度不足或者过度，以及放松回弹释放不全等评价指标；而流程质量仍由评委凭肉眼观察实时作出主观评估。终末质量与流程质量的评估权重为（5＋1）: 4，即电脑评分50分（从50分往下减，扣完为止）、秒表计时10分（延误时间扣分，减完10分封顶）与评委评分40分（从40分往下减，逮住错误扣分，每个评分细节因子都有最高扣分的数值限制）。
整个基础生命支持操作比赛采取秒表分段计时，用时间指标客观评价选手动作的熟练程度及两人配合的默契度。全程共设有五段计时，即①开始实施胸外按压的时间：从A角上场看表至开始做第一次胸外按压所花的时间，限定在30秒钟以内完成；②开始进行电击除颤的时间：从A角第一次做胸外按压到B角粘贴完成两张除颤电击片所用的时间，限时在30秒钟以内完成；③完成电击除颤的时间：从A角暂停胸外心脏按压到AED充电完毕后A角按下放电键为止，限时20秒以内结束；④中断胸外按压的时间：CPR期间无论做任何操作（电击除颤例外），中断胸外按压的时间都不允许超过10秒钟；⑤除颤后5个周期的CPR操作用时：从除颤后第一次胸外按压开始、至完成5个轮回做完第十次人工呼吸结束，采取电脑计时，要求在110秒~120秒之间完成。以这五个限时标准作为计时评分的衡量基数，如果操作时间符合要求就不扣分，而一旦延误则按照规则扣分。上述5段计时相加即为比赛的全程用时（中断胸外按压的时间如果不超过10秒就不计算在内，而一旦超时则累加计算时间），如有两个队比赛分数相同，以时间短者为胜出，但不再重复计分。
12、A角检查评估：心肺复苏每做够5个周期的30 : 2轮回，大约历时2分钟左右，应利用交换角色的暂停机会，由A角动态实施一次检查评估。重点检查患者的循环征象和自主呼吸（动作标准同2005国际指南，用8~10秒钟时间完成），评估基础生命支持的复苏效果；而神志、瞳孔、末梢循环和重要生命体征检查，以及十二导联心电图正规描图与24小时持续床旁心电监护等，比赛时省略、不用真地去做。如果基础生命支持抢救失败，重要判定依据是心电图未恢复窦性心律（无论是属于可电击或者不可电击的临终心电图改变），则应尽快转入高级生命支持（ALS，第二个ABCD），象征性标志是立刻实施紧急的经口明视下气管插管术。本案例假设电击除颤后再给予5个周期的CPR，即告复苏成功——患者的呼吸心跳很快恢复，重要生命体征改善，心电图证实转为窦性心律，由A角大声报告：“患者呼吸心跳恢复，现场心肺复苏成功”。
13、最后，两人配合整理病人，穿好衣服，收拾物品，摆放侧卧位（又称“恢复体位”，比赛结束时将模型人的头象征性侧向一边即可）。在临床实际中还应给予病人面罩吸氧，送医院ICU继续抢救，进入心肺复苏成功后的进一步处置阶段（第三个ABCD）。
心肺复苏的全程操作应充分体现人文精神和对病人的关怀。
至此，基础生命支持（第一个CABD）操作全部结束。
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