浅谈某市农村合作医疗制度补偿管理模式_新农村合作医疗制度
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浅谈某市农村合作医疗制度补偿管理模式
摘要：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。针对不同的疾病，不同的医疗机构，不同的治疗方式给予不同的补偿方式。
关键词：合作医疗；农村；补偿
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元。赣州市自从2003年开始根据卫生部的精神，开始实施新型农村合作医疗制度，从2010年开始，参合农民年人均筹资150元，各级财政对参合农民的补助资金为120元/人，其中，中央财政60元，省财政54元、市财政3元和相关区财政3元，即参合农民个人缴费为每人每年30元。
1补偿模式 实行“住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）补偿”的模式。
2住院补偿 参合农民的住院医药费用按其所住医院等级与费用额度，剔除自费部分按以下规定范围内的标准补偿。
二次或二次以上的住院间隔时间不超过三天（含三天）的可视为同次住院，其住院医疗费累加计算，否则按分次住院费用金额计算。年内同一人患疾病二次（含二次）以上住院只计算一次起付线，若病情需要转院治疗，只计算其中最高级别医疗机构的一次起付线。参合农民一年内多次住院，只能享受一次最低补偿待遇。新农合医疗住院床位费限额：三级医疗机构20元/日以下，二级医疗机构15元/日以下，一级医疗机构（含乡镇卫生院）10元/日以下，在标准以下的据实计算。参合农民急诊随即住院，当日的门诊检查和治疗费用可纳入住院补偿范围。在住院期间因病情需要，到上级医院进行检查，其发生的检查费用按所在检查医院级别对应的补偿比例计算，并列入补偿范围。参合农民患精神病在省、市精神病专科定点医疗机构住院的，按区级定点医疗机构的补偿比例计算补助，其他补偿规定按赣州市《关于精神病在新农合住院补偿中的规定》文件执行。恶性肿瘤放疗或化疗，肾衰血透、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植病人在门诊特殊治疗的医疗费用按住院补偿标准进行补偿。统一使用《江西省新型农村合作医疗基本用药目录》，各定点医疗机构在医疗服务中使用基本用药目录以外的药品，应由患者或其亲属签名同意，费用控制在药品总费用的15%（含15%）以内，超过部分费用由定点医疗机构承担。统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目，按《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》执行。属统筹基金支付范围的外伤参合农民住院，其医疗费用按所经治医院的补偿比例下调10%计算补偿。
3农村孕产妇住院分娩补助 根据《江西省农村孕产妇住院分娩补助实施意见（试行）》的限价规定，新农合对基本服务项目实行定额补助。
正常分娩。参合农民在镇级定点和非定点医疗机构正常分娩补助200元、在区及区以上定点医疗机构正常分娩补助400元。剖宫产。参合农民在镇级定点医疗机构实施剖宫产手术，以1800元标准计入可报费用，区及区以上定点和非定点医疗机构，以2000元标准计入可报费用，按对应医疗机构级别的住院补偿标准进行补偿。阴道手术助产。参合农民在镇级定点和非定点医疗机构阴道手术助产补助300元、区及区以上定点医疗机构补助400元。双胎新农合增加补助150元。
4“光明?微笑”工程补助 参加新农合的白内障患者在定点医疗机构进行手术治疗，其补助方法按《关于印发的通知》要求执行。
5爱心医疗救助对象补助 江西省革命老区爱心基金会在全省开展爱心医疗救助活动，对城乡低保户和重点优抚对象家庭中，简单先天性心脏病患者实施手术治疗救助。新农合对爱心救助对象补助按《关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的通知》。
6门诊大病（慢性病）补偿 列为统筹基金支付范围的门诊大病（慢性病）是：精神病、糖尿病、高血压（2―3期）、尿毒症、脑卒中后遗症、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核病、肝硬化腹水（失代偿期）。补偿比例为40%，起付线为0元，年度内限额补偿为3000元。
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