新型农村合作医疗制度推行中存在的问题及对策_新型农村合作医疗规定
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新型农村合作医疗制度推行中存在的问题及对策
摘要：新型农村合作医疗制度自2003年试点以来,取得了一些成效和经验。但在参保模式、筹资水平、补偿模式、支付模式等方面的设计上都还存在着缺陷,导致了试点中出现农民参保不够积极、基金风险保障不足、财务可持续性和公平性较差等一系列问题。因此,有必要找出问题的根源所在和解决对策,从而保证新型农村合作医疗制度健康、可持续性发展。
关键词:新型农村合作医疗;制度设计;成效;问题;对策
改革开放以来,中国在经济建设方面取得了举世瞩目的巨大成就。2007年,中国国内生产总值达到了246619亿元,人均GDP超过2456美元,按现行汇率计算和我国既定的战略部署,预计到2020年将达到人均 3000美元。根据国际经验,我国已进入到现代化发展的一个关键阶段。然而,在经济快速发展的同时,一些深层次矛盾和社会问题也逐渐显露出来,其中,一个最为突出的问题是,近10亿农村人口至今还极度缺乏医疗保障,“因病致贫、因病返贫”的问题非常突出,严重影响到社会稳定和小康社会目标的实现。
早在2002年10月,党中央、国务院颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,提出了建立新型农村合作医疗制度的任务【1】。从2003年到2007年,国务院连续四次召开全国新型农村合作医疗(试点)工作会议,统一思想,明确目标,部署工作,积极推进新型农村合作医疗制度健康发展。四年来,在各级党委和政府高度重视和正确领导下,各有关部门通力合作,试点工作积极稳妥地推进。
在此背景下,本研究首先分析了农村合作医疗制度的变迁,从当前构建和谐社会的大背景出发,分析了农村合作医疗在构建和谐社会中的作用,并尝试探讨新型农村合作医疗制度的主要特点、运行状态、存在问题等。通过对现有农村医疗保障制度的运行条件和效果的分析,结合部分地区新型农村合作医疗试点的经验和教训,分析新型农村合作医疗面临的关键问题和障碍,提出了我国新型农村合作医疗制度改革对策。
I.新型农村合作医疗制度取得的成效：
新农村是现阶段我国农民基本医疗保障的重要形式，是我国农村卫生改革发张的一向重大指导创新。从总体上看，新农村指导进展顺利，运行平稳，一定程度上解决了农民因病致贫、返贫问题，开创了政府得民心、群众得实惠、卫生得发展的共赢局面。
一是覆盖面不断扩大。2003年，全国只有333个县（市）开展试点，8000万农民参加。到2009年，全国已有2716个县（市、区）建立了新农村制度，覆盖了全国所有含农业人口的县，参加合作农民8.33亿，参加率达94%。二是筹资水平稳步提高。2003年，参加农民人均筹资标准为30远，2006年、2008年和2010年分别提高到50元、100元和150元，中央财政对中西部参合农民的人均补贴标准从10元分别提高到20元、40元和60元，并对东部省份参合农民给予一定的补助。全国新农民基金规模从2003年的40亿提高到2009年的940多亿元，其中中央财政补助资金约270亿元。
三是统筹基金支出比例逐年增加，参合农民受益面和收益水平不断提高。统筹基金当年支出比例从试点初期的65%提高到2009年的97.73%，最大限度地保证了参合农民当期收益。2009年参合农民收益7.59亿人次，住院补贴受益面7.44%，比2008年提高了1.2个百分点，政策性住院费用保险比例已达到55%。四是农村医疗机构服务条件得到改善，服务水平和质量有所提高。农村居民医疗卫生服务利用率不断提高。II.新型农村合作医疗制度运行存在的问题主要有以下几个方面：
1、财政因素制约农村合作医疗制度的发展
造成筹资困难的原因,一是缺乏集体经济的支持;二是农民交纳合作医疗有关费用的积极性不高,要么因经济贫困没有能力交纳;三是农村县乡政府普遍财源不足,不能及时足额补偿农民的医药费。在基础设施薄弱,经济社会发展滞后地区,地方政府投入较为困难,各种硬件设施建设以及人员、办公等经费十分紧张,新型农村合作医疗工作开展难度大。
2、监管机制不健全
在实际操作中,一些医疗机构不合理用药、不合理检查的问题依然存在,少数医疗机构开大单、乱检查、开贵药、有意拖长住院时间,一些药品报销后仍高于医药公司的价格。一些不法药商还会同医院的部分医护人员把一些过期药和被污染的药品收起来销往农村,再加上流向农村的其他假药泛滥。
3、农民缺乏信任感
农民对政策缺乏信任感。主要原因,一是几度沉浮的合作医疗留下的阴影二是一些地方政府把推行合作医疗制度作为“形象工程”“政绩工程”;三是“多龙治水”的管理局面,影响农民对政府政令统一性的信任。
其次是农民对地方干部缺乏信任感.主要原因,一是干部对农民的承诺长期不能兑现二是一些干部在推行合作医疗制度时工作方法过于简单甚至粗暴,诱发对立情绪;三是个别干部的腐败行为败坏了基层干部的群体形象;四是干部和群众在费用报销等卫生资源利用上不公平,引起农民心理不平衡。
4、医疗服务需求方的“逆选择”
在当前行政强制力弱化的条件下,农民有了较大的选择权,其结果是要么不参加,要么退保。如果低风险保户(年轻和健康的人)首先退保,那么合作医疗经费就将开始亏损,接下来就可能需要提高筹资标准。这会进一步促使低风险保户退保,这样保险计划开始逐步萎缩,最终瓦解,这就是所谓的“逆向选择”。由于存在逆向选择问题,自愿性保险制度几乎都难以持久。
5、法制建设滞后
目前,由于没有专门的法律对合作医疗制度的运行进行规范,使农村许多地方的合作医疗制度推行带有明显的“人治”色彩,很容易随着当地领导的主观需要而变化。同时,在国家没有立法的情况下,出台的地方性规定和政策对政府和受保人都不具有硬性约束力,在实践中缺乏权威性,随意性大,合作医疗容易出现大起大落。另外,新型农村合作医疗实施过程中,农民、医疗机构和政府三方之间无法建立契约(合同)关系,当农民权益受到侵害时,申诉无门,也影响了农民参加的积极性。
6、以大病为主的医疗补偿政策值得再推敲
首先,以大病为主的保障容易诱发逆向选择,不利于建立稳定的筹资机制。其次,现行筹资水平难以为农村居民提供有效的医疗保障。再次,保障目标定位为保大病,事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任,也不可能获得良好的投入绩效。此外,大病为主的保障方式导致“小病大医”的道德风险。
7、筹资困难和运行管理费用过高
农村基层卫生干部在合作医疗发动之初,为了达到上级规定的参合率,费尽了周折,在一些试点地区,合作医疗参合率达标甚至是一个一个谈出来的。农村农村绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口,且农村居民居住相当分散。合作医疗经办机构面对千家万户,健康状况差异很大且记录有限,县政府在组织管理能力上凸显窘迫,管理成本之高难以负荷.1、加大宣传工作力度，重点以发生在周围的医疗费用报销典型事例，通过新闻媒体，开展广泛宣传活动，让新农合制度深入人心，不断为群众所理解和接受，形成自觉参加新农合的行动。同时在进一步优化住院费用补偿方案的前提下，在财政补贴提高、基金规模扩大的有利条件下，切实扩大药品、检查可报范围，提高该类药品、检查的报销比例。积极探索恶性肿瘤、高血压、糖尿病等慢性病大额门诊补偿制度的可行性，提高农民的受益面，切实减轻农民的医疗负担，使更多的农民能够积极主动参加新型农村合作医疗保险。
2、要建立与医疗费用自然增长水平相适应的筹资机制。随着工业化的进一步发展，居民的生活方式和饮食结构不断发生改变，新农合要建立起一个稳定的长期筹资机制，能够适应物价上涨、环境恶化、人口老龄化等原因导致的医疗费用增长，进一步提高医疗保障水平，从而确保合作医疗制度的平稳运行与持续发展。
3、加强合作医疗参合人员信息、业务数据等的管理工作，确保数据真实、准确和完整，积极做好新型农村合作医疗的各项服务工作，合理安排、使用医疗基金，使参合农民真正得实惠
4、各医疗机构要清楚了解新农合是政府构建和谐社会背景下推行的一项“民心工程”，具有重大的政治意义。因此要树立以民为本的信念，实实在在降低农民就诊的医疗费用，提高保内费用比例，让农民得到适宜、价廉、质优的医疗服务，真正做到为民、利民和便民。
5、卫生行政部门要严格确定新农合定点医疗机构，加强对定点医疗机构的监管，引入竞争机制，建立准入、退出制度，要制定好新农合基本用药和诊疗服务管理目录，严格规定目录外药品和诊疗费用占住院总费用的比例，努力控制医药费用的不合理增长，防止乱收费、不合理用药、重复用药检查等一些不正当的医疗行为侵蚀了新农合健康成长的基石。
6、有效整合卫生资源，加快基层医疗卫生机构建设。要充分利用国家扶持乡镇卫生院建设的有利时机，改善镇卫生院的基础设施建设，落实城市卫生系统支援农村的政策，将城市卫生资源合理调配到农村，为农民看病就医提供价廉、质优、便捷、高效的服务。
7、必须做到整个过程信息的公开化，确保农民的知情权，使农民能够对经办机构、定点医疗机构进行全方位、多角度的监督。应对各定点医疗机构的业务统计数据进行公
公开公示，促进各定点医疗机构的良性竞争，从而使农民能够理性地选择。
8、提高新型农村合作医疗基金的收益率。一方面在确保足额发放参保农民医疗费用补助的基础上，对基金的沉淀金额进行合理运作，转为各个期限的定期存款，使基金保值增值。另一方面，应积极向上级反映以争取新农合基金能够参照城镇职工基本医疗保险基金的优惠利率计息，切实提高基金的报酬率。
总而言之，新型农村合作医疗制度从试点至今已有四五个年头，还存在这样或那样的问题，有些可能是具体的管理和执行的原因，有些就只能从制度层面寻找原因了。我相信，只要坚持把农民权益放在首位，以科学的态度扎扎实实地做好试点工作，不断总结经验，完善新农合制度及运行机制，新型农村合作医疗制度一定会得到农民的热情参与，一定会受到农民的赞赏及真心拥护。
新型农村合作医疗制度是我国政府在农村实施公共卫生职能和提供最基本医疗保健服务的主要制度安排,能否走出传统合作医疗“起步——发展——衰落”的循环周期,并非完全取决于农民的认可与参与,而是在很大程度上取决于政府(尤其是地方政府)的决心、支持的力度以及政策的导向。作为一个庞大的系统工程、民心工程,我们的政府必须以高度负责的精神,切实履行职责,真正让农民健康得到应有的保障。政府应当把解决农村的社会保障和稳定问题作为工作的重点,通过财政、税收、金融政策和分配政策对卫生资源进行总量和结构调节,加大对农村卫生事业发展的投入。各级政府要充分认识到,完善新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的主要内容,也是实践三个代表”重要思想的具体体现,对加快推进统筹城乡发展步伐,提高农民健康水平,维护农村社会稳定,具有重大的实践意义。
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